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结肠癌预防_结肠癌怎么疗养

  结肠癌是世界死因顺位中列第3位的肿瘤,尽管结肠癌的治疗手腕有很大进展,但多年来晚期结肠癌的5年生计率并无多大改观。因此,结肠癌预防的意义愈显重要。

  根据癌变过程的多阶段实践。结肠癌的发生也颠末启动(initiation)、促癌(promotion)和进展(progression)3个阶段。在状况上则表示为正常黏膜→增生→腺瘤构成→腺瘤癌变→浸润转移。如以家族性腺瘤性息肉病的癌变为模子,结肠癌的自然史可长达10~35年。这就为结肠癌的预防供给了极有利的机遇。根据结肠癌自然史的各个分歧阶段采取分歧的干预措施,我国制定出如下预防计谋。

  1.一级预防:在肿瘤发生之前,消除或削减大肠黏膜对致癌剂的暴露,克制或阻断上皮细胞的癌变过程,从而防止肿瘤的发生。这些措施包含饮食干预、化学预防和治疗癌前病变。

  (1)饮食干预:英国粹者Burkitt早就指出结肠癌是一种“现代病”,与现代生活办法和饮食范例无关。大批流行病学研究,分外是移民流行病学研究显示,结肠癌的发病与能量摄入过量、肥胖、过量饱和脂肪酸摄入、体力运动削减,炊事纤维和微营养素(维生素A、E、C,微量元素硒和钙)摄入不敷无关。

  在饮食干预方面,对炊事纤维的研究至多。早在20世纪六、七十年月Burkitt发现结肠癌在非洲黑人中十分罕见,而非洲原着民的饮食中含有大批食物纤维,于是他提出高纤维饮食是结肠癌掩护因子的假设。其后大批研究认为炊事纤维可以或许或许稀释或接收粪便中的致癌物,加快食物残渣在肠道的颠末过程时问,从而削减了肠黏膜对食物中致癌物的暴露。同时炊事纤维还可颠末过程改变胆酸的代谢,低落结肠的pH值,并增长短链脂肪酸的发生,从而起到对结肠癌的掩护感化。

  早期的观察性流行病学研究和病例对照研究均显示,跟着摄入量的增长,炊事纤维对结肠癌的掩护感化也相应增强。如Howe汇集了总数为5287例患者和10470名对照的13个病例对照研究的资料,发现此中12个研究均支撑炊事纤维摄入与结肠癌发病的负相干;同时还发现经调剂混杂因素后维生素C和β胡萝卜素的摄入与结肠癌发病只要很小的负相干性。

  鉴于前瞻性临床干预试验中,如以结肠癌的发生作为“终点偏向”(end-point)则需长期随访能力得出明白结论,故有人主意用癌前病变-腺瘤的发生(或复发)作为结肠癌危险度的评估偏向,而比年来更提倡用一些“中央偏向”(intermediate markers)来评估干预的效果,以期大大缩短干预试验所需的光阴。

  最常用的中期目标为直肠黏膜隐窝氚标记胸腺嘧啶核苷(HTdR)掺入指数(LI),该指数反映了细胞的增殖状况,研究证实LI与结肠癌危险性相干,已普遍用于饮食干预试验的评估。比年来又树立了检测溴化脱氧尿嘧啶核苷(Br-UdR)掺入率和增殖细胞核抗原(PCNA)的免疫组化试验,这些试验无需用放射性核素同样可反映细胞的增殖状况。其余一些用于评估的中央目标包含镜检发现异常隐窝和微腺瘤和蛋白激酶C(PKC)和鸟氨酸脱羧酶(ODC)活性等。

  如Alberts等对1组17名结肠癌手术后无瘤患者在饮食中添加13.5g/d麦麸纤维,以直肠隐窝LI为偏向,观察到LI高的8例中有6例LI显著下降,全组总下降率为22%(P<0.001);Reddy等发现添加10g/d麦麸或纤维素可有用低落粪便的致突变活性和次级胆酸浓度,而燕麦麦麸则无此感化。Decosse等在对58例FAP患者做的1项为期4年的随机对照饮食干预试验中,发现高纤维(>11g/d麦麸)可削减腺瘤的复发,而维生素C(4g/d)和维生素E(400mg/d)则无此感化。

  但是比年来实现的大样本前瞻性试验未能证实炊事纤维的掩护感化。Schatzkin等报导,对2079名有结肠癌病史的患者随机分成2组,一组予以饮食咨询并接受低脂高纤维炊事,另外一组坚持常规饮食也不予以咨询,1~4年后结肠镜发现2组患者的结肠腺癌复发率无差异。Albert等近期在美国Arizona实现的1项随机对照研究显示,1429名有大肠腺瘤史的患者分离给予低纤维(添加2.0g麦麸/d)和高纤维(添加13.5g麦麸/d)饮食,而2组患者的大肠腺瘤复发率相同。Fuchs和Giovannucci等所作的1项大样本前瞻性队列研究也支撑以上结果。

  这是1项从1976年开端的对美国121700名注册护士(全体女性)所做的健康调查。从1980年起以调查表情势,调查每名妇女的饮食环境,对此中88757名相符研究模范的对象(34~59岁),随访至1996年。16年中这组研究对象中共发生结肠癌787例,对27530人做结肠镜检查,发现大肠腺瘤1012例。对以上资料停共发,经调剂年纪、总能量摄入和其余已知危险因子后,发现炊事纤维摄入与患结肠癌的危险性无相干性,纤维摄入最高和最低20%分位相比,结肠癌相对危险度为0.95(95%CI:0.73~1.25),同样也未发现炊事纤维的摄入量与结肠癌的发生有相干性。

  英国牛津的Cochrane中央,收集了到2001年10月为止统统用炊事纤维作干预的随机对照研究,用体系检查(systemic review)和meta阐发法评估了炊事纤维对低落大肠腺瘤的发生和复发,和对结肠癌发生的掩护感化。相符阐发模范的临床试验共5项,包含4349名研究对象,阐发发现用饮食添加麦麸或高纤维综合饮食干预2~4年,干预组与对照组结直肠腺瘤发生的相对危险度(RR)为1.04(95%CI:0.95~1.13),危险度差异(RD)为0.01(95%CI:0.02~0.04)。作者的结论是“到目前为止的随机对照临床试验,尚无足够证据支撑增长炊事纤维的摄入,在2~4年中可削减结直肠腺瘤的发生或复发。

  因为饮食中各营养素之间的互相感化十分复杂,饮食的范例比详细成分加倍重要,而饮食干预往往并非因繁多因素的添加所能奏效的。加之,肿瘤的发生睁开是一个漫长的过程,饮食干预也是一项行为学干预,炊事纤维及其余炊事成分的掩护感化必要用更科学、更严厉的设计和长期的前瞻性研究来验证。

  (2)化学预防(chemoprevention):化学预防是近些年提出的肿瘤节制的新概念,是指用1种或多种自然或合成的化学制剂即化学预防剂(chemopreventive agent,CPA)防止肿瘤的发生。从广义上说饮食干预也是一种化学预防,因其颠末过程改变饮食习惯实现,故也可看作是一种行为学的干预。化学预防剂可颠末过程克制和阻现掳剂的构成、接收和感化来预防肿瘤的发生及阻制湔隹

  根据Vogelstein的结肠癌癌变模子,结肠癌从正常黏膜,经一系列的分子生物学事件,以腺瘤为中央阶段,最终恶变而实现,而化学预防剂可在分歧阶段阻遏或逆转腺瘤的发生或克制其进展为恶性病变。

  ①阿司匹林和其余非类固醇抗炎药:阿司匹林与其余非类固醇抗炎药(nonsteroidal antinflammatory drugs,NSAIDs)是研究最普遍的结肠癌化学预防剂,其重要机制是颠末过程不行逆的乙酰化和竞争性克制环氧化酶-1和环氧化酶-2(COX-1和COX-2),从而阻断前线腺素的合成,增进肿瘤细胞凋亡,并克制肿瘤血管构成。Thun等1991年报导,对662424人在1982~1989年间服用阿司匹林的环境做调查,不经常服用者相对付不用者,其死于结肠癌的危险性男性为0.77,女性为0.73,而经常服用者男女性死于结肠癌的危险性则分离进一步低落至0.60和0.58。在1项对47900名医护职员为期2年的随访调查发现,如根据单次调查确定的经常服用阿司匹林者,结肠癌的相对危险性为0.68,而根据3次以上调查确定的”经常服用者“,其相对危险性进一步低落为0.35。在Giovannucci等的护士健康调查也发现89446名女护士中经常服阿司匹林者结肠癌的危险性为0.62,而服用20年以者危险性进一步降为0.56。

  但阿司匹林预防结肠癌发生的感化未能被随机对照临床试验所证明。在1项对22071男性医务职员所做的用阿司匹林预防冠心病的试验中,同时阐发了阿司匹林与结肠癌的相干,资料显示试验组和对照组在结肠癌、结肠息肉或原位癌发生方面无显著差异,据阐发这可能与阿司匹林剂量低,连续服用光阴短或随访光阴不够无关。

  对付前⑺匹林NSAID类对结肠癌掩护感化的报导较少,最近有1项大样本的回想调查发现,104217名65岁以上白叟,从医疗救济(Medicaid)处方服用前⑺匹林类NSAID的资料阐发,其患结肠癌的相对危险度为0.61,当然,其感化还应由设计周密的前瞻性研究来证实。

  ②叶酸:叶酸是饮食中的微量营养素,在蔬菜和生果中含量丰富,流行病学研究发现高叶酸摄入的人群结肠癌发病率低,而叶酸摄入削减(往往见于大批饮酒者)则增长患结肠癌和大肠腺瘤的危险。研究显示含大批叶酸的饮食对结肠癌的发生有一定的掩护感化(男性RR=0.78,女性RR=0.91),而将叶酸添加到饮食中效果更加显著(男性RR=0.63,女性RR=0.66)。在Giovannucci的护士健康调查中妇女天天摄入400μg以上叶酸,对结肠癌的掩护感化十分显著(RR=0.25),但该掩护感化要在应用15年后能力显现,提醒叶酸是在结肠癌变的早期发挥感化。

  ③钙:植物匝橹っ魉橇现刑?a href=”http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html“ target=”_blank“ class=blue>痈萍量傻吐浣岢ι掀ぴ錾骷踔掳┘梁透咧扯允匝植物的掳└谢8瓶酥平岢Φ闹掳┕炭赡苡肫湓诔η恢杏氪渭兜ㄋ岷椭舅峤岷匣蚣浣涌酥平岢ι掀は赴脑錾薰亍?/P>

  在人体所作的病例对照和队列研究多数显示高钙饮食与钙添加剂的应用与结肠癌和大肠腺瘤的发生呈负相干,但只要部分结果有统计学意义。重要原因可能是对钙摄入量估量不精确,或与其余饮食因素有混杂感化无关。比年Baron等报导,930例有大肠腺瘤史的患者随机分成服用钙添加剂(3g/d碳酸钙,含1.2g成分钙)或安慰剂2组。研究开端后1年和4年分离做结肠镜检查,服钙片组腺瘤发生率有一定的下降,与安慰剂组差异显着(RR=0.85),而且,钙添加剂的掩护感化在服药后1年即可观察到。

  ④雌激素:近20年来美国男性结肠癌死亡率呈下降趋向,而女性加倍显著,一种解释是女性在更年期后普遍应用激素替代疗法。雌激素预防结肠癌的机制可能与削减次级胆酸发生,低落胰岛素生长因子-1(insulin growth factor-1),或间接感化于肠黏膜上皮无关。

  Calle等报导,应用激素替代疗法的妇女结肠癌死亡率显著下降(RR=0.71),而连续应用11年以上者加倍显着(RR=0.54)。在护士健康研究中也发现类似的结果(RR=0.65),但在停药后5年激素的掩护感化消失。比年来发表的2项meta阐发的结果也显示激素替代疗法可使患结肠癌的危险度全体下降20%。以上观察提醒雌激素的掩护感化可能发生在结肠癌变后期。

  ⑤维生素和抗氧化剂:多年来不停认为蔬菜和生果中的维生素和抗氧化剂可低落结肠癌的发生率,但是多项前瞻性研究并不支撑这一假设。如护士健康研究,医生健康研究等均未发如今饮食中添加β胡萝卜素,维生素A、B、D或E对结肠癌变的掩护感化。

  在一项随机对照研究中,864名有大肠腺瘤史患者分离予以安慰剂,β胡萝卜素,维生素C和维生素E和β胡萝卜素和维生素C、E合用。1年及4年后做结肠镜检查,未发现4组对象在腺瘤发生方面有差异。

 。3)治疗癌前病变:一样平常认为结肠癌的癌前病变包含腺瘤性息肉、溃疡性结肠炎和Crohn病等,而腺瘤与结肠癌的相干尤为密切。流行病学、植物试验和临床和病理研究证实绝大多数结肠癌是由腺瘤癌变而来,分外是大的、绒毛状的和有重度非典型增生的腺瘤癌变的可能性更大。根据Morson的研究,大肠腺瘤如未摘除,则5年内有4%的患者可发生结肠癌,而10年内则有14%可癌变。Stryker等也证明,未经治疗的大肠腺瘤患者20年内其结肠癌的发生率可高达24%。因此,早期发现并实时治疗大肠腺瘤是防止和削减结肠癌发生的抱和径。

  Gilbertsen从50年月开端对45岁以上无症状人群每一年1次做乙状结肠镜(硬镜)检查,发现息肉则予以摘除,25年间共有18158人受检,在受检人群中仅发生13例低位结肠癌,且均为早期,比预期应发生的75~80例削减85%。1976年Lee阐发了美国25年间结直肠癌发生率的变更趋向发现,结肠癌发病率显著上升而直肠癌却下降了23%,在50年月直肠癌占结肠癌的55%,而70年月仅为30.7%。其认为直肠癌削减的原因很可能是普遍睁开乙状结肠镜检查,对发现的低位腺瘤积极治疗的结果。

  国内浙江医科大学1977~1980年间对海宁市30岁以上人群做结肠癌普查,两次筛检共实现15cm直肠镜检查238 826例,发现低位大肠息肉4076例,对此中1410例腺瘤手术摘除。到1998年为止共做了6次直肠镜或60cm纤维乙状结肠镜检(1988年后)随访,对检出的息肉均予摘除治疗,根据海宁市肿瘤挂号资料,该市1992~1996年平均直肠癌发病率和死亡率分离比1977~1981年下降41%和29%。

  但是摘除癌前病变对结肠癌预防的价值另有待于更严厉的临床试验来证实。为此美国的NCI帮助了由Sloan-Kettering纪念肿瘤中央等7个单位加入的1项多中央前瞻性临床试验(National Polyp Study,NlPS)。进入NPS的为1980~1990年间做全结肠镜的9112名病人,相符研究条件的腺瘤患者为2632人,对此中1418人摘除腺瘤后随机分成2组按分歧的检查频度停止随访,随访时做全结肠镜和钡剂灌肠,平均随访光阴为5.9年,其间仅发现5例无症状早期结肠癌(息肉癌变),而无浸润性结肠癌。与有息肉史病人而未做手术摘除的2个参照组相比,该组患者结肠癌发病率分离低落90%和88%。与一样平常人群相比,该组结肠癌的发病率也下降76%。该研究充足支撑大肠腺瘤可睁开为大肠腺癌的概念,更证明对癌前病变的治疗可预防结肠癌的发生。

  2.二级预防 对结肠癌的高危人群停止筛检,以期发现无症状的临床前肿瘤患者。实现早期诊断,早期治疗,提高患者的生计率,低落人群病死率。因为筛检不只可以或许或许发现早期结肠癌,也可发现结肠癌的癌前病变——腺瘤性息肉,使之得和时治疗,以防止癌变的发生。从这个意义上说,筛检既是结肠癌的二级预防措施,也是行之有用的患对防手腕。

  结肠癌的自然史较长,从癌前病变睁开到浸润性肿瘤要颠末屡位的缺失、突变等分子生物学事件,据估计需10~15年,这就对筛检发现早期病变供给了机遇。早期结肠癌预后优越,据美国NCI疾病监测(SEER)资料显示1978~1983年的59537例结肠癌中,原位癌的5年生计率为94.1%,局部病变(Dukes'A)为84.6%,而性洞ψ剖痹蛳降到5.7%。

  国内上海肿瘤病院1385例结肠癌中DukesA、B、C、D各期5年生计率分离为93.9%,74.0%,48.3%和0.31%。但是一样平常临床病例中A+B期所占比例往往仅40%阁下,而C+D期高达60%。Armitage报导在英国大多数病院中Dukes'A期仅占6%。因为早期结肠癌多为无症状或症状不显著,现已确定颠末过程筛检可增长早期病例的检出率,同时可发现癌前病变和时处理,从而削减结肠癌的发生。由此推断,结肠癌的筛检有可能低落人群的病死率。美国自1973~1995年结肠癌病死率下降20.5%,发病率下降7.4%,分外是1986年后下降速率加快,一样平常认为这可能是与普遍睁开结肠癌筛检和结肠镜摘除发现的息肉无关,不大可能是饮食和生活习惯改变的结果。

  最近美国NCI、美国预防效劳工作委员会(United States Preventive Service Task Force,USPSTF)和美国消化病协会(American Gastroenterological Association)对结肠癌筛检常用手腕,包含:肛门指检、粪便隐血试验、乙状结肠镜、气钡灌肠和结肠镜的应用作了评估,这是迄今为止对结肠癌筛检是否有用的证据作的最权势巨子最全面的回想。

  (1)肛门指诊:肛门指诊简略易行,可查距肛门8cm内的直肠,国人结直肠癌约有30%在此规模内,但欧美结直肠癌中仅10%可为肛门指诊查及。国内海宁市结肠癌普查乙状结肠镜(15~18cm)的息肉检出率为1.7%,而肛门指诊仅为0.17%。加之大规模检查时检查者指端肿胀感觉失灵,构成检出率下降。美国的1项病例对照研究显示,病例抉择1971~1986年间45岁以上死于远端直肠癌的病人与对照组相比在诊断前1年接受肛门指诊的比率2组间无差异(OR=0.96)。因此肛门指诊作为筛检手腕感化有限,但临床上是对有症状者做全身体检必不行少的一部分。

  (2)粪便隐血试验:肠道不显性出血是结肠癌及大肠腺瘤最常见的早期症状,自1967年Greegor首先用FOBT筛检结肠癌以来,因为其经济、简便、平安,FOBT不停是应用最为普遍的结肠癌筛检手腕,现有的潜血试验的办法重要为化学法和免疫法。

  化学法中以愈创木酯试剂Hemoccult Ⅱ(Smith Kline Diagnostics)应用最广、研究至多。它是利用血红素的类过氧化物酶活性在H2O2存在下与愈创木酯反应发生蓝色;因此植物血、红肉及一些蔬菜如红萝卜、芜菁、花椰菜和某些药物如铁剂,非甾体解热止痛药等也能发生假阳性反应。一样平常认为正常人天天肠道生理性出血量小于2ml,而HemoccultⅡ的检测敏感性为4~6ml/100g粪便,故FOBT阳性则提醒为病理性出血。

  Ransohoff和Lang对FOBT作体系评估发现:单次未水化的FOBT筛检结肠癌的敏感性为40%,特异性96%~98%,水化后敏感性增长到50%~60%,但特异性下降至90%,最近Lieberman等报导水化FOBT筛检结肠癌敏感性为50%(95%CI:30%~70%),对癌和癌前病变(大的绒毛状伴非典型增生的腺癌)敏感性为24%(95%CI,19%~29%),特异性为94%(95%CI,93%~95%)。西方国度50岁以上人群性诮谥埔条件下FOBT阳性率为2%,在FOBT阳性者中,约10%为结肠癌,30%为息肉。然而,在我国普查的正常人中化学法FOBT(联苯胺法)的假阳性率可高达12.10%(23706/206125),大大限制了其应用价值,这可能与国人其余消化道出血疾病如胃炎、胃溃疡、胃癌及痔患病率高无关。

  FOBT筛检结肠癌的最先的临床试验是1975~1985年由Sloan-Kettering纪念癌症中央掌管,21756名40岁以上无症状者加入筛检,随机分筛检组和对照组,在检出的结肠癌中,筛检组65%为Dukes'A和B期,而对照组仅33%;筛检组10年生计率显著高于对照组(P<0.001),经随访10年后筛检组结肠癌病死率比对照组下降43%(P=0.053)。该研究显示了早癌比例提高,生计期延长和结肠癌死亡下降的同等性。对付FOBT用于筛检结肠癌可以或许或许低落结肠癌病死率效果,已至少被3项设计优越的大规模随机对照临床试验所证明,属Ⅰ类证据,故USPSTF将其先定为A类推荐意见(即强烈推荐)用于人群筛检。

  (3)免疫法:FOBT是70年月末睁开起来的,利用血红蛋白与相应抗体的特异性免疫反应,防止了化学法需限制饮食的缺点,提高了筛检的特异性和敏感性。国内浙江医科大学于1987年研制胜利反向间接血凝法(RPHA-FOBT)药盒,在浙江省海宁市和嘉善县对1组3034例有直肠息肉史的高危人群RPHA FOBT筛检,检出结直肠恶性肿瘤11例,息肉465例(此中腺瘤195例),以60cm纤维肠镜为参比模范,证明RPHA-FOBT筛检结肠癌的敏感性为63.6%,特异性为81.9%,Youden指数为0.46,均优于化学法。

  该研究也显示RPHA-FOBT筛检息肉的敏感性仅22.1%,但对恶变偏向大的绒毛状及管状绒毛状腺瘤约有40%的阳性率。在此基础上,郑树等在结肠癌高发区嘉善县对75813名30岁以上者用序贯法停止结肠癌筛检,RPHA-FOBT的总阳性率为4.2%,在筛出的21例结肠癌中Dukes'A和B期占71.4%。

  美国现有多种免疫法FOBT试剂上市,如Hemeselect,InSure和FlexsureOBT等,均应用抗人血红蛋白的单克隆或多克隆抗体来检测粪便隐血。1项用InSure TM试剂对1组240名结肠癌的高危人群的检测显示InSureTM用于筛检结肠癌的敏感性为87%(20/23),对>10mm的腺瘤的敏感性为47.4%(9/19),对1组40岁以上正常人群检测的特异性为97.9%(88/98),30岁如下正常人群的特异性97.8%(92/94)。

  研究证明包含InSureTM在内的免疫法FOBT不与肌红蛋白,植物血红蛋白反应,不受饮食和药物干扰,而且对上消化道出血的粪便呈阴性反应。最近,美国癌症协会(ACS)结肠癌参谋组评估了现有证据,认为与化学法FOBT相比,免疫法FOBT可以或许或许增长筛检的特异性,在2003年ACS结肠癌筛检指中增添了如下的说明:”在检测粪便隐血方面,免疫法隐血试验易为病人接受,其敏感性和特异性优于愈木酯法或至少与之相同。“

  (3)乙状结肠镜:Gilbertsen早在50年月初开端用乙状结肠镜对结肠癌和息肉做筛检,对18158人定期做了乙状结肠镜检查(25cm硬镜),经25年随访发现,与世界平均数相比,筛检组乙状结肠和直肠癌的发病率显著下降。因为硬性乙结肠镜插入艰难,病人接受率低,自从1969年创造光学纤维乙结肠镜,1976年60cm纤维乙结肠镜引入临床以来,现25cm硬镜已为60cm纤维肠镜所替代,在美国已有80%以上的家庭医师已设备并应用60cm肠镜。

  美国的Kaisei健康检查项目(Kaiser Permanence Multiphasic Health Checkup,MHC)将35~54岁的10713人随机分成试验和对照组。在接受筛检的5156人中,检出20例结肠癌,其Dukes'A期占60%,随访16年后发现5年生计率为90%,10年生计率为80%;而对照组Dukes'A期仅为48%,10年生计率也为48%。试验组结肠癌死亡数显著小于对照组(分离为12与29)。但进一步阐发发现,如仅比较在乙结肠镜所能到达的规模内结肠癌病死率,试验组和对照组的差异无统计学意义。

  Lieberman等发现,在纤维乙结肠镜检出远端结肠有息肉的患者,70%~80%在近端结肠也有重生物。1项随机对照试验发如今乙结肠镜检出息肉的患者,再做全结肠镜,并摘除发现的腺瘤后,结肠癌的发生率下降80%。因此,60cm纤维肠镜用于筛检不只可摘除在内镜可达规模内的癌前病变,并可作为做全结肠镜的指征,从而可低落全体结肠癌的发病率。专家认为如乙结肠镜发现息肉,需进一步做全结肠镜的指征如下:65岁以上患者;绒毛状或≥1cm或多发性腺瘤;有结肠癌家族史者。

  据我国3147例结肠癌统计,82%发生在脾曲如下,即60cm肠镜检可达之处,因此,其应用价值似比西方国度大。浙江医科大学肿瘤研究所将60cm纤维肠镜作为结肠癌序贯筛检的复筛手腕,对初筛出的3162例高危人群做了60cm肠镜检查,发现结肠癌21例,息肉331例;在对另1组3034例高危对象中用60cm肠镜检出大肠恶性肿瘤11例,息肉563例。60cm肠镜检查前用甘露醇粉加大批饮水做肠道准备,肠道干净度称心或基本称心者在95%阁下,全体6000多例肠镜检查无一穿孔。根据我国的国情,60cm纤维肠镜还无法用作初筛手腕,但是作为1个简便可行、相对靠得住的复筛或诊断措施还是值得大力履行的。

  目前至少已有2项病例对照研究显示用乙状结肠镜筛检,可低落结肠癌的病死率,在Selby的研究中用的是乙状结肠硬镜检查,而Newcomb的研究中重要是纤维乙结肠镜检查,2项研究均显示曾做过1次以上乙结肠镜检查者比从未做过镜检者,死于远端结肠和直肠癌的危险性低落70%~90%。

  Thiis-Evensen缺ǖ,1983年从挪威一样平常人群中抽取799名对象,随机分成乙结肠镜筛检组和对照组,筛检组中81%接受了乙结肠镜检,如发现息肉再做全结肠镜。13年后(1996),2组中有451人(71%)接受全结肠镜检查,发现筛检组和对照组间息肉发生率无差异,但筛检组高危息肉(≥1cm,有非典型增生者)发生率似低于对照组(RR=0.6,95%CI:0.3~1.0,P=0.07),另据挂号筛检组发生2例结肠癌而对照组为10例(RR=0.2,95%CI:0.03~0.95)。但因为筛检组全体死亡率大于对照组(重要因为心血管疾病死亡),难以得出乙结肠镜筛检有利于低落结肠癌病死率的结论。目前,在英国和美国有2项乙状结肠镜筛检结肠癌的随机对照人群试验正在停止傍边。尽管乙状结肠镜筛检结肠癌的效果尚缺乏靠得住的证据,但ACS和USPSTF仍将60cm纤维肠镜检查推荐为结肠癌筛检的重要手腕之一。

 。4)全结肠镜:单独用全结肠镜做结肠癌筛检低落结肠癌发病率和病死率尚无临床试验的结果证实,但全结肠低肫溆筛检手腕,如FOBT或乙状结肠镜合用,对付低落结肠癌发病和死亡的效果是明白的。Lieberman和Imperiale的研究均显示在脾曲以上检出有进展性重生物(≥1cm直径,绒毛状伴非典型增生的腺瘤及癌)的患者中有一半并无远端结肠及直肠息肉,提醒用全结肠镜作为筛检手腕的必要性。但是结肠镜用度昂贵,准备繁复,病人接受程度差,且有一定的并发症率(严重并发症率穿孔出血约0.3%,病死率约1/20000),实ビ结肠镜做筛检的正当性有待进一步验证。

  (5)气钡两重对比灌肠:尽管ACS推荐意见中把每5年做1次气钡两重对比灌肠(DCBE)作为结肠癌筛检手腕,但没有研究证明DCBE对低落结肠癌发病和死亡有用。Winawer等用世界息肉研究的资料,以全结肠镜检查的结果为金模范,对DCBE作评估,发现对<0.5cm的息肉DCBE的敏感性为32%,0.6~1cm的息肉为53%,对>1cm的息肉(包含2例癌性息肉)为48%,而DCBE的特异性为85%。DCBE的敏感性虽较低,但可检查全结肠,并发症率低,普遍为医务职员和病人接受,故仍可作为结肠癌筛检手腕之一。

  (6)其余技术:针对比年来出现的检测结肠癌和腺瘤性息肉的新技术,美国癌症协会结肠癌参谋组(ACS Colorectal Cancer Advisory Group)于2002年4月召开研究会,对CT结直肠成像术、免疫法粪便潜血试验、粪便分子标志和胶囊录像内镜在结肠癌筛检中的效果停止评估并获得同等意见。

  CT结直肠成像术(CT Colonography)又称虚构结肠镜(virtual colonoscopy)始出现于1994年,是利用螺旋CT疾速多重扫描,对结肠内部布局作二维或三维成像,模拟结肠镜的结果,但防止了结肠镜的侵入性操纵。据美国多个中央研究结果显示对付>1cm的息肉CT结直肠成像术的敏感性接近90%,而对<0.5cm者则下降到50%阁下,而对结肠癌的敏感性则为100%而且无假阳性。

  结肠癌变过程触及多基因突变,肿瘤细胞及其前体细胞中突变的DNA脱落排出,用PCR技术扩增便可从粪便中检出。用粪便中突变DNA作为肿标记检测结肠癌是比年来睁开的新技术。EXACT公司研发的突变DNA检测试剂盒,检测包含K-ras,APC,p53基因上结肠癌常见的15个突变位点及在微卫星不稳固标记bat-26上的突变点。在1项小样本的双盲试验中61例对象包含22例结肠癌,11例大腺瘤和128名正常人。粪便突变DNA对结肠癌的敏感性为91%,腺瘤的敏感性为82%,特异性为93%,如不包含K-ras突变,则肠癌的敏感性不变,腺瘤下降为73%,而特异性则上升为100%。

  参谋小组回想了这些新技术并得出同等结论:CT结直肠成像术和粪便突变DNA检测是有远景的新技术,但目前尚无足够证据推荐其为筛检手腕,对付免疫法潜血试验则认为其敏感性和特异性优于或等于化学法,同时对患者而言应用加倍便利。对付胶囊录像内镜(capsule video endoscopy),因其设计限于检查上消化道和小肠,并不得当于结肠癌和息肉的检查。

  (7)筛检计划:1980年美国癌症协会(ACS)提出结肠癌筛检指南,后虽经屡次修改,但基本要点并无改变。针对结肠癌的高危人群美国胃肠病学会(American Gastroenterological Association)提出结肠癌危险度分层筛检计划。

  ①鉴于我国结肠癌发病率相对低,发病年纪提前,卫生资源有限,ACS的计划难以在中国履行。在以旧工作基础上郑树等提出结肠癌的序贯法人群筛检情势。

  A.用调查表作结肠癌危险度数目化评估,计算出每一受检对象罹患结肠癌的危险度AD值,以AD≥0.3为阳性阈值;同时对受检对象做RPHA FOBT,以此2项初筛出高危人群。

  B.对高危人群用60cm纤维肠镜做复筛。

  C.60cm肠镜阴性者用FOBT随访,FOBT持续阳性则推荐做全结肠镜和(或)气钡两重造影。

  ②用此情势在结肠癌高发现场嘉善县30岁以上75 813人中,筛出高危人群4299人,实现60cm肠镜3162例(73.6%),检出结肠癌21例,此中结肠癌占62%,Dukes A+B期占71.4%。在该计划履行的基础上,检查者又提出进一步优化的计划:

  A.筛检对象≥40岁。

  B.有如下1项者应作60cm纤维肠镜检查:RPHA FOBT阳性;一级亲属患结肠癌史;本人以往有癌肿史;有2项以高低列症状者,如慢性便秘,黏液血便,慢性腹泻,肠息肉史,慢性阑尾炎,精力刺激史。

  C.如60cm肠镜检查阴性,FOBT复查阳性,应做全结肠镜或气钡两重造影。

  算出每一受检对象罹患结肠癌的危险度AD值,以AD≥0.3为阳性阈值;同时对受检对象做RPHA FOBT,以此两项初筛出高危人群。

  D.对高危人群用60cm纤维肠镜做复筛。

  E.60cm肠镜阴性者用FOBT随访,FOBT持续阳性则推荐做全结肠镜和(或)气钡两重造影。

  3.三级预防 对临床肿瘤患者积极治疗,以提高患者的生活品格并延长生计期。

结肠癌预防_结肠癌怎么疗养
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