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结肠癌治疗办法_如何治疗结肠癌

  西医治疗

  结肠癌的治疗仍以外科手术为根治的基。手术顺应证者仍以外科手术为首选治疗办法。其根治性手术为原发灶大块切除。

  结肠癌与其余癌症相同,为一种以局部表示为主的全身性疾病,至今5年生计率仍徘徊于50%,有用的综合治疗或适当的辅助放疗、化疗是临床日益看重的方面,但至今仍有争议,未能见到令人振奋的结果。治疗失败者中,常见的是局部复发及转移,包含肝及淋巴结、肺、脑等。因而临床除提高早期或无症状阶段的诊断率外,不只应极力于提高辅助治疗效果,同时外科医生应精心设计各个别病例的手术治疗,极力提高手术根治胜利率。包含从术前准备、术式设计及术后治疗随访,和各阶段的辅助治疗等均应有所计划。从各病例肿瘤局部,有无扩散及其规模,拟定个别化的全体治疗计划。

  1.手术治疗

  (1)术前估计:

  ①全身环境的估计:包含一样平常生理状况、心肺功效及有无慢性消耗性疾病,如糖尿病、高血压,和曩昔史与手术史。看重一样平常的病史与体检和试验室检查,如有功效影响或低蛋白血症、贫血等,在积极停止术前准备同时给予适当纠正,争取限期手术。

 、肿瘤扩散的估计:A.腹部检查有无腹水,结肠癌伴腹水者往往反映骨荒谳。B.腹壁皮肤或皮下有无结节,特别脐部结节,腋下、锁骨上有无状罅馨结。C.肝脏大。有无黄疸,触及肝脏时,有无结节及硬度如何。D.腹部触诊,有时可触及肿块,在位于盲、升、降及乙状结肠者,注意大小、硬度同时应触诊其运动度,有无粘连、固定等。E.直肠指检时探查直肠膀胱窝,有时颠末过程直肠壁偶尔亦能触及乙状结肠及上段直肠癌的肿块。但难以除外继发感染所致的肿瘤固定。E.扫描技术检测扩散环境。

  ③同步肿瘤的发现:结肠癌同步肿瘤存在较常见,一样平常占3%~9%,此中30%为腺瘤,故术前应有估计。如无梗阻者,术前结肠全长内镜检查和(或)气钡灌肠,应列为常规。

  ④术前分期的估计:是目前临床所存眷的重点之一。虽然有各种办法帮助诊断但对其意义仍有分歧看法,超声检查及CT检查仍列为常规检查办法:CEA检测有助于对预后的判断,高程度CEA提醒普遍转移(肝、骨等)的存在可能,应夸大的是最终的分期不能单根据某一项目偏向,而应以手术及病理相结合的临床病理分期为准。

  (2)肠道准备:开端阶段,除进食液体外,患者饥饿4~5天,往往需提前住院,逐渐停止术前准备,包含禁食无渣成分饮食,口服全肠灌肠液,干净灌肠及直肠洗濯等。以上办法或归并应用,或择其之一,其要点在于要顺应分歧的请求。

  ①饮食调剂:术前2天进无渣半流质,前1天进流质饮食,术晨禁食。如饥饿者可进少量糖水或巧克力糖,牛奶应防止。

  ②应釉墼勖清泻剂:

  A.口服离子泻剂法:离子泻剂的处方为:氯化钠3.07g,氯化钾0.38g,碳酸氢钠0.47g,,上述剂量为1包量,共6包。每包用温开水500ml冲饮。在术前1天口服。每20~30分钟服1包。服后1h即可发生腹泻,至排出物为水样无粪便时即可。该准备办法简便、经济,肠道干净度高,但对有肠梗阻,心、肾功效不全,高血压病的患者慎用。

  B.口服33%硫酸镁:于术前1天10ml/次,1次/2h,一样平常全天总量5~15g。服用33%硫酸镁稍后,饮用5%糖盐水或生理盐水1000ml。约30~45min后发生腹泻。硫酸钠亦可代替硫酸镁,对肠道刺激略低。该准备办法较适宜有不全性肠梗阻的病人。

  C.口服蓖麻油:术前1天夜,30~45ml/次,稍后适量饮水,3~4h后发生腹泻。亦可与盐水灌肠及流质饮食同时应用。该办法可有恶心、呕吐、腹痛反应。

  D.口服甘露醇法:术前1天口服20%甘露醇250ml,之后口服生理盐水1000~1500ml,约半小时后即可发生腹泻。但需注意甘露醇在肠道中细菌分解后可发生易燃气体。若治疗用高频电时,由火花可引起气体爆炸,导致肠穿孔、肠损伤。应用惰性气体CO2或N2O可置换肠道内气体,防止意外发生。

  E.盐水灌肠:术前1天晚行结肠灌洗,亦可共同口服清泻剂应用。

  ③紧急环境下手术中肠道准备:旨在清除近段梗阻肠段的腔内容物,以期停止一期肠吻合,只要上段肠腔排空干净才可安全地停止吻合。结肠大出血者术中停止洗濯肠腔,能力较容易辨认出血地点。根据梗阻分歧部位,设计术中灌洗排放肠内容的办法:

  A.乙状结肠或左半结肠手术:经阑尾切除根部,开口插入Foley导尿管,留置作冲洗液进入口。小心游离左半结肠,梗阻上方置入2根弯主动脉钳,于其间的肠段前壁作荷包缝合,向近端置入一麻醉机用螺纹管,另外一端衔接于手术台下的塑料排污袋或筒,以离子溶液冲洗至水清。肿瘤远段亦作游离,并停止自肛门向上洗濯,防止净化及损伤肠壁。

  B.直肠低位吻合手术:停止直肠洗濯,患者取膀胱截石位,在游离直肠后于肿瘤下方横夹直肠,置气囊Foley管间接插入肛门冲洗下段直肠,反复冲洗达水清澈。别的在冲洗后,可进一步以苯扎溴铵(新洁尔灭)或稀碘酒消毒直肠,有助于低落吻合口漏发生率。

  (3)外科手术原则:根治在于能到达治愈偏向,不能获根治的手术为姑息性手术,根治术需切除相应的淋巴回流地区,至于切除多少结肠与相应淋巴构造,仍应依赖于个别化的设计。正确的结肠切除规:大程度上取决于需清除地区淋巴引流规模及应切除血管的规模,血管切除愈多切除肠管亦多。

 、右半结肠根治切除的规模及步骤:位在右半结肠癌行典型的右半结肠切除,将盲肠、升结肠、肝曲及近段横结肠-回结肠动脉,右结肠动脉及结肠中动脉的右侧分支分离结扎切断,并包含远段回肠10cm一并切除。有人认为真正的根治手术应切除结肠中动脉主干,尽量靠近肠的上动脉。因而增长了横结肠的切除,仅横结肠的远段1/3遗留作吻合。

  盲肠及升结肠切除需结扎回结肠动脉,右结肠动脉及横结肠中动脉近其根部,切除肠段多少视个别环境而定,有时位于盲肠者可保留结肠右曲,但有时则不行能。肝曲结肠肿瘤,结扎结肠中动脉右侧分支及右结肠动脉,保留回结肠动脉,从而确定肠段切除的长度。典型的切除规模见。

  手术步骤:游离盲肠、右结肠及结肠右曲,切开或电灼切开右结肠旁沟腹膜,沿盲肠内向上达吻,分开大网膜进入小网膜囊,将结肠推向中线向左侧牵拉,推离创面疏松间质构造,见系膜内叶及各血管、背侧后腹壁见有精索(或卵巢)血管、输尿管及十二指肠降部。结肠完全游离后,于各拟切除血管根部结扎切断,分离拟切断部位结肠及回肠末段距瓣膜10~15cm处,包含相应系膜血管,行回肠、横结肠端侧或端端吻合。端侧吻合为位于距闭合横结肠断端2~3cm处。

  ②横结肠癌根治切除的规模:右侧横结肠癌已包含在右半结肠切除术,脾曲癌包含在左半结肠切除,在两者之间者则作横结肠切除或扩大的左或右半结肠切除。其切除偏向为横结肠大部及附着的大网膜,结肠中动脉与相应的淋巴回流。首先分离胃大弯侧的大网膜,分离结肠两侧曲部及膈结肠韧带,将横结肠向下牵引,左曲者要向上拉创始口,到达好的暴露。如横结肠很长而切除的横结肠不很多,则不必分离膈结肠韧带,切除后端端吻合,修补横结肠膜(图7)。

  ③左半结肠癌根治切除的规模:自乙状结肠膜分离腹膜,沿结肠旁沟将结肠推向内侧(右侧),末了见左输尿管,向外推开左精索及腹主动脉露,左髂骨动脉及静脉,随即游离脾曲,打开胃结肠网膜暴露横结肠中动脉,于左侧分支交界处分离,以备切除横结肠远段。小心分离脾结肠以防止撕破韧带脾包膜而出血,导致不能不作脾切除。游离左结肠后腹膜,暴露肠膜下静脉并分离脾静脉,小心结扎切断,保留乙状结肠膜与左结肠血管交界处,在腹膜后上方见十二指肠第3、4部,将十二指肠空肠曲向下牵拉达主动脉分叉处,暴露肠膜下静脉,过细结扎之,同时打扫腹主动脉旁淋巴结,然后切断肠段,按常规端端或端侧吻合,亦可行侧侧吻合,修补腹膜裂隙(图8A)。保留部分横结肠或乙状结肠(图8B)。

  ④乙状结肠癌切除规模:分离乙状结肠直肠交界处,患者取头低位以顺应分离及结扎血管,大部分位于乙状结肠肿瘤,将血管从根部分离,即在左结肠血管之下,结扎系膜血管切除乙状结肠,行结肠直肠上段吻合,相当于骶隆突程度(图9)。

  ⑤根治与姑息切除的抉择:本来认为有转移不能根治者行姑息手术,为此,在一些环境下,往往有分歧结局,因而也有分歧的抉择。有报导在肿瘤已有固定的患者,行根治性切除术后仍有1/4以上的5年生计率。腹膜有散在结节或有肝散在转移者拟行姑息手术,但必需行冷冻切片证实是否为以往手术致滑石粉异物肉芽结节,而不是转移或肝转移,分外是单个的转移结节仍应行根治切除。

  (3)转移灶的处理:15%~20%结肠癌患者伴随远处转移,此中30%~40%曾行所谓根治术,80%发如今外科手术治疗3年内,至多见部位为肝,其次为腹腔、盆腔、腹膜后及肺,大部分为多发转移灶,少数可行外科切除。

  ①肝转移:一样平常可行切除,冷冻局部化疗或全身化疗,因肝转移灶切除后可获20~40个月的中期生计。5年生计率可达25%~48%。长期无瘤生计可达12%~19%,一样平常在原灶切除后距肝转移发现光阴愈长,预后愈好。少数多于4个转移灶而无症状。在小心的抉择病例反复切除转移癌亦有报导。

  A.肝动脉化疗:结肠癌为肝继发癌的重要原发灶之一,对不宜手术切除者如多发转移灶,肝功效失代偿及一样平常环境较差者,可应用肝动脉化疗。应用办法不外乎术中置管、药盒化疗、或经皮肤腹腔动脉插管化疗,具定向性的局部性化疗的偏向。近来亦采纳经药泵(盒)持续灌注化疗。

  Uchida比较了全身和肝动脉给药对结肠癌肝转移的前瞻性研究,结果显示肝动脉给药疗效优于全身治疗;即使对付已接受过氟尿嘧啶为主的结肠癌肝转移全身化疗者,采纳FUER/氟尿嘧啶和氟尿苷(FUDR)/亚叶酸钙/地塞米松(DXM)计划,其有用率仍有30%~50%,平均生计期超过1年。尽管如斯,肝动脉灌注在治平岢癌肝转移中的药物剂量抉择,其在治疗中的地位还没有确定,无关动脉和全身给药对生计率影响的随机研究尚在停止傍边。

  比年来应用经左锁骨下动脉途径,导管药盒植入术的技术既能到达药物中嘧,又不影响患者的生活品格,这在技术上前进了一步,解决了经皮肤动脉径路的不能中浴D壳叭在中芯亢驼隹用中。

  肝转移在未治疗组自然存在平均约16个月,一样平常认为切除后效果较好,有15%~25%为可切除者,术前与术中对肝转移状况的估计触及切除的可能性包含下列办法:①术前血管造影了解规模及切除可能性;②术中超声波,因能间接接触肝脏信号丢失少,往往较触诊更能发现转移灶,且定位精确,导向清楚,故有条件者应作为常规,对可疑有转移者,有助确诊。

  B.冷冻治疗:术中超声检查不只可寻找有无转移灶,同时也能指点治疗,以运动液氮的冷冻探头治疗,该办法已用于皮肤、直肠、前线腺等部位的恶性肿瘤治疗。同样部捎于肝脏肿瘤,在肿瘤部位构成一冰球。Ravikumar等32例中28%无瘤随访5~60个月。Onik 18例不能切除者,14例平均生计至复发为21.4个月,此中2例存活。

  Matsui总结了分歧办法对发现肝转移病灶的胜利率,超声为58%,CT为63%,抉择性动脉造影为27%,灌入肝动脉血管造影为50%,CT伴动脉门静脉造影(CTAP)为84%,以CTAP意义最大。

  C.肝肿瘤切除:此治疗结直肠转移癌效果已被确定,单个转移灶在术中发现可与结肠手术一并切除,Mayo Clinic曾申报了60例,2/3为单个者,手术后此中42%活过5年,总的5年生计率达25%,屡次多发转移灶亦有长期存活者。治愈率可达20%~25%。

  ②卵巢转移:卵巢转移是结肠癌常要触及的成就,即Kurkenberg瘤。一样平常认为,手术后发现转移者为2%~6%,而镜下转移2%。对卵巢作预防切除的成就引起了看重,意见亦不同等,目前看来应有前瞻性的研究再作决定为宜,分外对有功效的卵巢。

  ③肺转移:肺转移的有无,对付姑息或根治术的取舍具重要意义,虽有一定数目的伴随肺转移,但发现分外是单个者作同时切除,原灶作根治切除为宜,除非原灶难以根治切除者或普遍触及其余构造器官者。

 。4)肠梗阻的处理:结肠梗阻较易见于左半结肠癌,因为回盲瓣往往关闭,故肠内容物常能进入,而不能逆向溢入小肠,构成闭袢型梗阻,临床常见显著扩大的结肠肠型,X线平片亦可见散加结直肠部位液平,因为易构成闭袢型,胃肠减压效果不佳,加之血供不如小肠丰富,易导致局部肠壁坏死或穿孔,因此一经诊断为结肠性梗阻应及早手术治疗。

  术前的肠道准备往往不抱负,多于术中加行减压中洗。待干净后,按常规切断结肠行端端吻合。冲洗管可拔除或暂保留作盲肠造瘘有利减压。

  结肠梗阻者手术办法根据全身环境、腹胀程度及梗阻部位而定:如病人环境差,腹胀严重,胃肠减压不能缓解,尤在左侧梗阻者,可先行横结肠或近端结肠造瘘,争取短期内二期切除肿瘤肠,待吻合口愈合后,一样平常环境好转行造瘘回纳术,规复肠道通行;如肿瘤上方因肠管梗阻发生坏死穿孔,经切除癌变不宜进一步手术者,将两断端均外置造瘘,待全身环境好转后再行二期手术,修复造瘘,规复肠管连通;对伴显著中毒休克,难以承受较大手术创伤者则可将癌变部位外置,待休克期节制后再作进一步处理,可在腹腔外切除病灶肠段两断端均外置,待全身隋况好转后再行二期手术。

  (5)腹腔镜结肠手术:腹腔镜结肠手术开端于1991年,与腹腔镜胆囊切除术相比,腹腔镜结肠手术技术请求则要高得多。虽然目前腹腔镜手术已可用于结肠的任何部位,包含结直肠良性和恶性病变,但对应用腹腔镜停止恶性肿瘤根治性切除,还存在较多争议。

  ①手术顺应证:至今还没有同等的看法,其顺应证和病例抉择,重要取决于外科医生腹腔镜手术的经验。当然并非统统的病变均能用腹腔镜停止切除,如累及邻近器官的较大和晚期肿瘤,因肿瘤浸润或以往手术操纵引起的严重粘连,肥胖病人也较难停止腹腔镜手术。

  ②手术难度:分歧部位和分歧范例的腹腔镜结直肠手术的难易度相差很大,右半结肠和状结肠切除术难度较小,而横结肠切除术难度最大。所以如今约2/3的腹腔镜结直肠手术为右半结肠切除术和状结肠切除术,其次为较少应用的左半结肠切除术,而最少应用的是横结肠切除术。

  ③操纵要点:腹腔镜结直肠手术一样平常需作4个5~12mm小切口;置入相应尺寸的套管,以便经此置入内镜吻合器停钩ξ合,5mm套管可置入分离钳、剪刀、电钩和吸引器等器械(图10)。

  恶性肿瘤手术要遵照肿瘤手术基本原则,要切除充足的近端和远端肠管及所属的淋巴构造,靠根部离断血管,尽量防止对癌肿的间接操纵,沿自然的构造界面停止分离等。

  微小血管可间接电凝后切断,较大血管则要两端上钛夹后剪断,也可在实现肠管游离后,作小切口并取出肠管在体外结扎重要血管。

  肠管的离断和吻合可在体内或体外实现,在体内实现必需应用吻合器。一样平常在实现肠管游离后需作3~5cm小切口,用于标的取出。冈勖切口长度应根据肿瘤的大小而定,如果切口太。本取出时,容易挤压肿瘤构造并导致肿瘤细胞的莳植。如果切口过长,则会失去腹腔镜微创手术的意义。部分乙状结肠和直肠标本,也可经直肠和肛口取出。

  根据是否在腹腔内实现肠管的游离、血管的结扎和肠管的吻合,故有腹腔镜下结直肠手术和腹腔镜辅助下结直肠手术之分。

  腹腔镜结直肠手术属于微创手术,在手术操纵中,处理原有疾病的基本原则并没有改变。腹腔镜用于结直肠良性疾病的治疗已为人咱咱们所接受,但对用腹腔镜切除结直肠恶性肿瘤则另有争议。尽管已有一些支撑腹腔镜结肠恶性肿瘤切除的前瞻性研究,但至今还不能确定腹腔镜手术是否会增长局部和全身癌肿的复发率,所以还需停止前瞻性、随机和多中央的临床观察研究。

  (8)手术过程中癌细胞扩散的途径及其预防:在手术操纵过程中,癌细胞可经肠壁、肠腔、静脉、淋巴扩散,也可脱落莳植于腹膜及吻合口,因此必要采取必要的预防措施,以提高手术效果(图11)。

  ①操纵宜轻柔,防止挤压触摸癌肿。先用布带结扎癌肿两端肠管,如技术上可能,在解剖及分离受累肠段之前,先结扎其干根血管,吻合前用抗癌液冲洗肠腔。

  ②肠管切缘应距癌肿10cm,以包管断端无癌细胞残留,防止局部复发及经肠壁内扩散。

  ③从探查开端即给予抗癌药静脉滴注,可用氟尿嘧啶10mg/kg体重,以削减经血行播散。

  ④术中所用之针线用抗癌药液浸泡,削减创面莳植,局部以抗癌药液或低渗液(无菌水)冲洗以破坏脱落的癌细胞,关闭腹腔前应更换器械手套。

  术中严厉遵照癌外科原则可显着提高结肠癌根治术的5年生计率。

  (9)术后并发症及处理:

  ①结肠癌术后大出血:从解剖学上阐发,不论是哪种结肠手术,其供血动脉术中暴露清楚,均可以或许或许做到直视下操纵。因此结肠癌手术后,一样平常较少发生大出血。但左侧脾曲结肠癌手术中,如脾结肠韧带较短,可能会误伤脾脏导致出血。或许肿瘤侵犯至黏膜外与脾下极粘连,分离脾脏周围时导致出血。

  另外结脾血管结扎不确切,或许电刀烧灼本洞笥3mm的血管后血痂脱落也可能导致大出血的出现。因此术中夸大结扎确切,操纵尺度仔细,可在一定程度上削减本并发症的发生。

  术后应放置引流管观察引流量,如引流量较多,或许术后早期出现休克等临床症状时应警惕大出血的可能。处理上一样平常可先保守观察,积极停止输血、补液等抗休克治疗。如出血量持续增长或许休克症状不能改良,则须再次探查止血。腹腔引流管是观察有无腹腔出血的重要渠道,要妥善掩护,防止脱落。

  ②输尿管损伤:在左侧髂窝处,易结肠系膜下便是输尿管,结扎易结肠动脉或许直肠上动脉时容易误伤。输尿管入盆腔后,在相当于坐骨棘平面转向前内方,经肛提肌上方结缔构造内向膀胱后行走,进入膀胱后壁。输尿管这些解剖和走行特色是术中容易损伤的基 

  输尿管被双侧结扎者,术后即发生无尿,排除急性失血性休克后即可确诊;若仅为单侧结扎,尿液排泄受阻可表示仅有患侧腰部胀痛,但容易被切口疼痛所遮掩,或被误认为术后一样平常反应。B超检查可发现患侧肾脏积液、输尿管扩大,常规剂量排泄性尿路造影患侧肾脏不显影,大剂量排泄性尿路造影示患侧肾脏积液和结扎部位以上输尿管显著扩大,输尿管镜检查发现结扎部位输尿管腔闭塞或慢性狭窄。

  术中削减和防止输尿管损伤应注意:A.术中如遇出血,应实时用纱布压迫,洗净出血,防止盲偏向大块构造钳夹和结扎,应在直视下看清出血点后外行处理。B.切断直肠侧韧带时,应先将直肠前和直肠后间隙游离至两侧侧韧带平面下,将膀胱和盆壁输尿管下端牵开,同时将直肠向对侧上方提起,直视下切近盆壁由后向前分束切断侧韧带。C.肿瘤较大,与周围构造粘连较多,或许曾行盆腔手术和放疗患者,术前最佳能做尿路造影或许输尿管镜检查,以利于术中辨别和掩护输尿管。

  输尿管损伤的治疗原则是:重建排尿通路,掩护肾脏功效。如术中能实时发现,应立刻行输尿管端端吻合术,并采纳双J管做引流。双J管一方面作为内支架可支撑输尿管,防止愈合过程中发生瘢痕狭窄;另外一方面可通行引流,不致发生尿外渗、感染和尿瘘,同时防止留置引流管引起的痛苦。若发现不实时,尿外渗构成感染、渗血较多等环境,则不宜应用双J管。可临时做尿流改道,待感染节制后择期行输尿管移不虼媸质酢

  术后一旦明白发生输尿管结扎,应争取尽快手术探查,松解结扎,若在手术台发现输尿管结扎或切断者,即时松解或吻合规复输尿管连续性;若术后延期发现者,多数环境有构造变性,须做局部切除和输尿管吻合;若条件所限,不能或不宜手术修复,也应先行输尿管或患侧肾盂造瘘,以到达肾引流、掩护肾功效的偏向。如远端输尿管损伤缺损,可行回肠代输尿管术。

 、吻合口瘘:吻合口瘘是结肠癌术后严重的并发症之一,如不实时处理,病死率极高。外洋报导吻合口瘘发生率为4%~25%,国内报导在5%~10%。吻合口瘘发生与全身状况、术前肠道准备、手术操纵、吻合口血运和张力、吻合品格、盆腔感染及引流不畅等因素无关。常发生于术后4~9天,左半结肠因为血运较差,粪便中含有较多量细菌,术后吻合口瘘多见,右侧结肠切除相对少见。

  A.发生原因:a.病人全身营养状况差:结肠癌多发于中老年,常归并有糖尿病、肝硬化等慢性消耗性疾病,而肿瘤自己也引起患者的过度消耗。这些都使机体的修复和抗感染能力严重下降,从而引起吻合口愈合不良。肠道梗阻和肠功效紊乱也导致全身营养状况差、消瘦、蛋白质及多种营养物质缺乏,间接影响构造的修复功效和机体的免疫功效。b.肠梗阻:左半结肠癌大多伴随分歧程度的梗阻,术前肠道准备往往不能到达干净肠道的偏向。必要急诊手术时,因为肠腔粪便含菌量高,术中难以彻底减压。如术后肠腔积粪、积气,可导致吻合口张力增长,同时吻合口净化也增长了吻合口瘘的发生几率。c.肠吻合口血运欠佳,张力大:优血供是包管吻合口正常愈合的重要因素,术中过量游离肠管断端肠的或过量的切除结肠吻合口周围的脂肪构造,损伤结肠的血管,缝合不够周密或过于稀疏,均可影响吻合口的愈合。在充血、水肿、严重感染或许肿瘤残存的肠管上做肠吻合,术后一样平常肠壁构造愈合不良,易发生吻合口瘘。d.早期排气:个别病人术后早期出现排气,往往导致吻合口瘘的发生。这类病人早期排气并非肠道准备不充足,可能腔颊个别差异构成的。e.电凝损伤:电凝重要颠末过程局部加热构造布局破坏或凝固的电灼疗法和电凝固术,颠末过程连续正也构造汽化的电切割。电刀在预定靶构造上应用时还可对周围构造器官引起损伤,重要是密闭体腔内的“趋肤效应”,即电流在人体内运动是沿着电阻最小途径停止的。这些导体内的电流移向其外面,引起肠管损伤。因为体内高频电流返回途径很难预言,所以不容易防止这类损伤。抉择适当的功率可削减周围构造的灼伤。

  B.预防:a.高度卖力:术者须对病人高度卖力,认真看待每个影响吻合口愈合的因素,尽量地削减吻合口瘘的发生。b.充足的肠道准备:是预防吻合口瘘发生的重要措施。术前要确保肠道空虚,无液体积存,更不允许有粪便的残留,相对不在肠道积满粪便的环境下勉强停止吻合。对付术前有不完全梗阻的病人,应在术前4~5天开端给予少渣流质饮食,并停止肠道外营养支撑,或在术前4~5天口服肠内营养制剂。术前1天可停止干净灌肠。在优越肠道准备的环境下,术中如用吻合器吻合,从肛门中退出吻合器时,不应有肠内容物沿吻合器流出。

  C.治疗:吻合口瘘一旦确诊,应采取积极有用的治疗措施尽早治疗,防止加倍严重的并发症发生而危及病人性命。首先应改良病人全身状况,增强营养支撑疗法,提高机体抗感染能力,维持水电解质均衡。因吻合口瘘引起腹腔感染大多为混合感染,故提倡结合应用抗生素,分外应应用抗厌氧菌药物。积极治疗各种归并疾病,分外是节制好血糖程度。严厉禁止应用各种影响病人免疫机能的抗癌药物。

  右半结肠切除即使发生肠漏,大多也能用非手术治疗的办法治愈,分外是全肠道外营养支撑治疗的完善和睁开,更使得吻合口瘘的治愈率获得很大提高。

  左半结肠切除术后发生的吻合口瘘,腹腔内净化重,腹膜炎症特出。因此放置腹腔引流管,密切观察引流液量、味、色的变更,对术后及早发现吻合口瘘有非常重要的感化,一样平常将引流管留置6~7天。一旦发生吻合口瘘,如抗生素治疗后不见好转,症状加重,应实时做近端肠造口术,以双管造口较好,可使转流充足并可颠末过程远端停止冲洗,以干净漏口增进愈合。如病人环境差,病情不允许同时处理吻合口病变时,待漏口部感染局限后再做二期处理。结肠癌手术中,如果吻合口缝合不完善,病人环境较差估计有漏发生可能者,就应同时在吻合口上段行肠造口术,予以掩护。

  ④术后切口感染:术中结直肠内容物可能溢出,术后切口感染率在5%~10%,较为常见的致病菌往往是该部位的常驻菌群如大肠杆菌等。切口感染是术后最常见的并发症,如处理不当,可能导致住院日延长,增长医疗用度,甚至形成经久不愈的窦道。

  A.原因:a.全身因素:营养不良和其余导致全身免疫防御机制感化减弱的因素。如患者归并糖尿病、慢性肾病、低蛋白血症、尿局ⅰ动脉闭塞性疾病,或长期接受激素治疗等,使切口感染的机遇大大提高。b.手术因素:手术光阴的延长也可能使切口感染率增长。长光阴手术增长细菌净化可能,也导致了全身生理功效的紊乱。c.环境因素:病院内感染的环境时有发生,因此应增强病房管理,严厉遵照无菌操纵原则,尽量低落切口感染的发生。d.伤口局部因素:如切口局部构造血液轮回障碍;血肿和死腔的构成为细菌生长繁殖供给优越的造就基;坏死构造或异物残留;术后切口引流物放置光阴过长构成逆行感染,分外是烟卷引流,渗出至切口最外层敷料,而未实时换药,因为棉纤维的虹吸感化,导致逆行感染;较肥胖病人发生切口脂肪液化、感染和坏死;结肠造口距离腹壁手术切口之间的距离较近,或许假肛袋胶片应用不当,使粪便遗漏,净化腹壁切口;有闭帕ο叻旌洗结处凹陷,假肛袋胶片粘贴不牢,也容易发生切口感染。

  B.预防和治疗:a.术前纠正患者贫血、低蛋白血症,改良全身状况,妥善处理归并疾。正当应用抗生素可低落切口感染发生。b.手术中应止血彻底,防止切口血肿构成;彻底冲洗切口,清除可能坏死的脂肪构造;正被抉择缝线,防止结扎过紧和构成无效腔,对切口较长,患者年纪大,营养状况不佳者可做张力缝合。c.术后对峙通顺的胃肠减压,腹带妥善包扎,尽量削减诱发腹内压力骤然增高的因素。

  ⑤切口裂开:切口裂开大多发生在拆线后1~2天,少数患者可发生在术后几天,甚至于术后2周仍可发生。患者多在腹压增大后感觉切口撕裂样疼痛,随后即感轻松。常可听到切口裂开的声音。切口裂开有时仅为腹壁1层或多层,也可全层裂开。慢性裂开者常可导致切口疝的构成。

  A.原因:导致切口裂开的全身因素和导致切口感染的全身因素相似,但年青病人往往很少发生切口裂开。切口血肿,构造损伤严重,缝合时无效腔构成,腹膜缝合间隙中夹带大网膜等原因都可能导致切口裂开。另外,麻醉效果较差,或麻醉共同不好,过早停止肌松剂等都可构成切口裂开。

  B.预防和治疗:术后实时应用腹带包扎,对预防切口裂开有重要感化。对付完全裂开的切口,在肉芽构造和创面新鲜的条件下应行二期缝合。规模较小或许未及全层的裂开切口,用蝶形胶布牵拉对合切口,蝶形胶布一定要用碘酒消毒以坚持切口干净。

 、蕹梗阻:术后肠梗阻为结肠癌根治术常见并发症,且多为单纯性粘连性肠梗阻,预防较为艰难。术后肠粘连、梗阻的发生有较大的个别差异性,其构成重要和手术相干。

  A.原因:结直肠手术肠梗阻构成原因重要有如下几方面:a.误将肠管缝合在腹膜上,肠管成角构成机械性肠梗阻。b.肠外面渗出纤维蛋白原交联构成纤维蛋白条索,形成机械性肠梗阻。c.术后自立神经和相应肠段血管被切断、弥漫性腹膜炎等形成麻痹性肠梗阻。d.有时在盲肠部位肿瘤手术后,因为正常解剖地位的改变,肠液分泌,跟着压力增高,回盲瓣的生理感化减弱或消失等也可引起引流不畅和肠梗阻。e.盆底腹膜裂开,构成小肠内疝导致肠梗阻。在切除打扫过程中应尽量留足后腹膜,并关闭盆底腹膜,如许可削减粘连性肠梗阻和盆底腹膜内疝的发生。如果后腹膜关闭不称心,则可考虑不予缝合,以防止疝的发生。f.肠切除、肠造口术时肠膜关闭不全,小肠进入孔隙构成的内疝。g.乙状结肠切除过量时膀胱后出现较大空腔,如小肠坠入与周围粘连可构成梗阻。

  1948年Ogiie初次描述急性结肠假性梗阻(acute colonic pseudo-obstruction,ACPO),指出:这种并发症可能系骶2~骶4支配远端结肠的迷走神经功效失调所致。临床有典型的急性结肠梗阻表示,X线可见脾曲出现“截断征”和近端结肠高度扩大及小肠气液平面。需钡灌肠或肠镜检查排除机械性肠梗阻后可确诊。乙状结肠灌洗减压使肠道内气体和粪便排出后,梗阻症状敏捷缓解。如上述办法均无效,可抉择盲肠造瘘或外置,重者可行左半结肠切除。

  B.预防和治疗:手术中仔细操纵,腹腔内操纵尽量应用湿床,手术结束前用大批生理盐水冲冼术区,术后应勉励和督促患者适当翻身和早期下床运动等措施都有利于削减肠梗阻的发生。比年来,玻璃酸钠的应用,在防止术后肠粘连中起到了一定感化。

  麻痹性肠梗阻可颠末过程保守治疗缓解,措施包含:禁食、水,静脉补液,抗感染,胃肠减压等。机械性肠梗阻根据其治疗原则抉择相应措施,如果有血运障碍,应立刻再次手术探查。

  ⑦深静脉栓塞及肺栓子:高龄者较长光阴住院,或手术体位使腿部肌肉较长光阴受压,易出现深静脉栓塞,分外乙状结肠手术患者。预防:A.增强运动:如床上作抬腿运动,应用弹力袜和早下床运动。B.术中在小腿应用气压套筒间歇性加压。C. 应用抗凝剂:术后应用小剂量肝素、左旋糖酐,或阿司匹林等。右旋糖酐在预防肺栓子方面同肝素的感化,但在下肢深静脉栓塞的预防上不如肝素。而应用弹力袜及术中应用气压筒套,早期运动为要。

  2.营养支撑 恶性肿瘤患者表示为营养不良者均应及早给予营养支撑治疗。

 。1)评估:①病人是否可以或许或许经胃肠道进食;②经胃肠道进食供给的能量是否可以或许或许称心病人的必要;③病人胃肠功效是否紊乱;④病人是否患有其余疾。心衰、肾衰等疾病。

  (2)营养办法:营养治疗应根据病人的病情和胃肠道功效状况来抉择适当的途径和办法。

  ①肠内营养支撑:病人具有一定胃肠功效的,应采纳肠内营养支撑。营养物质经肠道和门静脉接收,相符正常生理状况,能改良和维持肠黏膜细胞的布局和功效的完备性,维持肠道黏膜屏障,削减肠道细菌移位和肠源性感染的发生。常用饮食有混合奶和要素饮食等。供给途径可用口服、胃肠造瘘或鼻胃管饲等。

  ②肠外营养支撑:病人胃肠功效障碍或衰竭时,或在经口营养不能称心机体必要时,应给予肠外营养支撑治疗。常采纳腔静脉和周围静脉途径供给给病人营养物质。

  A.氮源:正常人体蛋白质必要量1g/(kg·d),术后病人必要量为1~1.5g/(kg·d),蛋白质应占总能量的10%~12%。蛋白质由复方氨基酸供给。氨基酸可为机体合成蛋白质及其余生物活性物质供给底物。术后病人输入含较高肝用氨基酸输液(支链氨基酸)的制剂可以或许或许削减肌肉的分解代谢,增进肝和器官蛋白质的合成,有利于机体规复在肝外构造的代谢功效。

  B.能量:葡萄糖通常供给总能量的60%~75%,其余则由脂肪乳剂打针液供给能量。葡萄糖的代谢必需依赖于胰岛素的存在。因此,对付糖尿病和手术创伤所致的胰岛素不敷状况下的病人必需弥补外源性胰岛素,以包管葡萄糖的充足利用。脂肪乳剂打针液除了供给机体所必要的能量外,还为机体供给生物膜和生物活性物质代谢所必要的多不饱和脂肪酸。脂肪乳剂打针液进入血液被敏捷稀释,在肝外构造的毛细血管内皮细胞中,在脂蛋白酯酶的感化下水解,释放出游离脂肪酸(FFAs)供构造细胞利用,其余残余颗粒被肝构造摄取,在肝脂酶的感化下分解、代谢,从新酯化天生机体的脂肪构造储存。其量依赖于脂肪酸的长度和多不饱和脂肪酸的含量及磷脂的构成。

  大批试验研究表明,大剂量或长光阴应用长链脂肪乳剂打针液可影响机体网状内皮体系,干扰血浆脂蛋白代谢;中链脂肪乳剂打针液具有体内水解、氧化清除快,不依赖肉毒碱转运和对血浆脂蛋白代谢干扰小等优点,被认为是较抱负的能源物质。

  静息能量消耗(REE) 可根据Harris-Benedict公式计算。

  女性:REE(kcal/d)=65.51 [9.5×体重(kg)] [1.7×身高(cm)]-[4.7×年纪(年)]。

  男性:REE(kcal/d)=66.5 [13.8×体重(kg)] [5.0×身高(cm)]-[6.8×年纪(年)]。

  术后病人因创伤和应激反应,实际能量较静息状况必要为高。

  (3)并发症及防治:

 、傥胄苑窝祝盒槿、昏迷、人、呕吐的病人在停止管饲时易发生误吸,而致肺部感染。故在喂养时,应注意喂养管的地位和灌注的速率节制。

  ②腹泻:为肠内营养支撑治疗的常见并发症。多与长光阴禁食胃肠消化功效尚未完全规复,或饮撑度较高、不新鲜或温度较低无关。进食早期应从小量、易消化的流质、半流质食物开端;质诚峙洌度同体温;配食用具应消化处理;减慢灌注的速率和在饮食中加入抗痉挛或收敛的药物即可节制腹泻。

  ③代谢紊乱:低血糖是发生在肠内营养支撑停止时,缓慢停止灌注或停用后以其余办法弥补葡萄糖,常可防止。高血糖重要发生于老年或胰腺病人的应用过程中,因此对不能耐受高糖的病人,应削减糖的用量或给予胰岛素节制血糖,同时增强对血糖的监测。别的肠外营养支撑尚可发生水电解质紊乱、酸碱失衡和氮质血症等,应注意输液速率、糖脂比例,增强各种检测,实时发质凳贝。

  ④发热:脂肪乳疾速输入时,病人会出现发热,因1g脂肪乳发生的热量2倍于葡萄糖,其单位光阴内的供给量超过机体的消耗时,即发生体温升高。因此节制脂肪乳输入量在4ml/min之内,防止脂肪乳与高渗葡萄糖连续输等。

  ⑤肝损伤和瘀胆:多因为营养物质进入肝脏的途径与正常途径分歧所致。分外是长期肠外营养支撑的病人发生率较高,可引起肝酶谱的异常,瘀胆、肝脂肪变性和胆汁构成成分的改变,但目前发生这些变更的机制尚不清楚,因此还没有明白的预防和治疗办法。

  3.结肠癌的化疗计划 临床上结肠癌的化疗计划用量及用法繁多,应遵照个别化的治疗原则。

  (1)国际经典计划:行将列国常用经典计划及目前美国结肠癌治疗指南上的一些计划推荐给大家,供参考。

  ①Mayo Clinic计划:

  氟尿嘧啶(5-FU) 425mg/m2疾速静注,亚叶酸钙用后1h,第1~5天。

  亚叶酸钙(LV)20mg/m2静推,第1~5天。

  每4到5周重复。

  ②de Gramont计划:

  亚叶酸钙 200mg/m2静滴2h,第1、2天。

  氟尿嘧啶 400mg/m2静推,第1、2天。

  氟尿嘧啶 600mg/m2持续静滴22h,第1、2天。

  每14天重复。

  ③改良的de Gramont计划:

  亚叶酸钙 500mg/m2静滴2h,第1、2天。

  氟尿嘧啶1.5~2.0g/(m2·d)持续静滴48h,亚叶酸钙用后1h开端,第1、2天。

  每14天重复。

  ④AIO计划(德国肿瘤合作组计划):

  亚叶酸钙 500mg/m2静滴2h。

  氟尿嘧啶2.6g/m2持续静滴24h。

  每周重复,连用6周。

  ⑤FOLFOX 4计划:

  亚叶酸钙 200mg/m2静滴2h,第1、2天。

  氟尿嘧啶400mg/m2静推,第1、2天。

  氟尿嘧啶600mg/m2静滴22h,第1、2天。

  奥沙力铂(草酸铂,L~OHP)85mg/m2静滴2h以上,第1天。

  每14天重复。

  ⑥FOLFOX 7计划:

  亚叶酸钙 200mg/m2静滴2h,第1、2天。

  氟尿嘧啶400mg/m2静推,第1、2天。

  氟尿嘧啶600mg/m2持续静滴22h,第1、2天。

  奥沙力铂 130mg/m2静滴2h以上,第1天。

  每14天重复。

  ⑦ZFL(Saltz)计划:

  亚叶酸钙 20mg/m2静推。

  氟尿嘧啶500mg/m2静滴。

  伊立替康(CPT-11)125mg/m2静滴。

  每周1次,用4周休2周,6周1周期。

  ⑧FOLFIRI计划:

  亚叶酸钙 200mg/m2静滴2h,第1天。

  氟尿嘧啶400mg/m2静推,第1天。

  氟尿嘧啶2.4~3g/m2持续静滴46h。

  伊立替康 180mg/m2 静滴2h,第1天。

  每14天重复。

  ⑨卡培他滨(Capecitabine)单药口服计划:

  卡培他滨510mg/(m2·d)分2次口服,服14天,停7天,每21天重复。在临床建议减为3片,2次/d,口服,服14天,停7天,每21天重复。

  ⑩CAP L-OHP计划:

  卡培他滨1000mg/m2,口服,2次/d,第1~14天。

  奥沙力铂 130mg/m2,静滴2h以上,第1天。

  每21天重复。

  目前美国的治疗指南中尚推荐有Bevacizumab+含氟尿嘧啶计划及Cetuximab+伊立替康等计划。因其尚无法普遍应用,各位临床医师可密切存眷。

 (2)术后辅助化疗:结肠癌术后的辅助化疗始于20世纪50年月,其时应用氮芥和噻替哌作为术中、术后辅助化疗药物,但未能获得临床疗效。此后的一段光阴人咱咱们均认为结肠癌对化疗是不敏感、无效的。直到1984年Higgins等发现术后用氟尿嘧啶+MeCCNU,淋巴结1~4个阳性病例的5年生计时鹊纯手术者显著提高。1989年美国NCCTG(North Central Cancer Treatment Group)的Laurie等报导了1组结肠癌的单纯手术与术后加用左旋咪唑或氟尿嘧啶+左旋咪唑辅助化疗的随机对比试验,结果发如今Ⅲ期(DLakes C期)结肠癌患者术后用氟尿嘧啶与左旋咪唑组无病生计率提高了12%。1990年1组更大的临床试验证实氟尿嘧啶与左旋咪唑较术后无化疗组显著延长了Ⅲ期结肠癌患者的无病生计期和总生计期。此后报导的总共约4000个患者的多个随机对照试验亦证实了Ⅲ期结肠癌患者用氟尿嘧啶+亚叶酸钙及氟尿嘧啶+MeCCNU+VCR,患者的3年病死率分离低落了22%和33%。在化疗的疗程方面,随后的4组临床试验证实了6个月的氟尿嘧啶+亚叶酸钙与12个月的氟尿嘧啶+左旋咪唑疗效相等。此中NSABP(美国国度乳腺和大肠外科辅助治疗研究组)C-04试验不但证实了上述概念,同时发如今氟尿嘧啶+亚叶酸钙基础上加入左旋咪唑不提高患者的无病生计率及总生计率。此中NSABP C-03试验证实,氟尿嘧啶+亚叶酸钙化疗组较MOF(MeCCNU,VCR,氟尿嘧啶)化疗组疗效好。MOF计划不只毒副感化大,而且在治疗过程中有引起白血病的危险,在结肠癌的辅助化疗中已为氟尿嘧啶+亚叶酸钙计划所代替。NSABP C-05试验同时提醒在氟尿嘧啶+亚叶酸钙基础上加α-干扰素不提高患者生计率,而且Ⅲ度以上毒性反应显着增长。

  基于上述试验结果,1997年ASCO及其余文献均推荐Ⅲ期以上的结肠癌术后予以6个周期的氟尿嘧啶+亚叶酸钙作为术后辅助化疗。同时综合阐发多个随机对照试验,结果认为对付老年(>70岁)患者与年青患者一样可以或许从上述辅助化疗中受害,不要单纯因为年纪相干将他咱咱们排除在辅助治疗之外。

  对付Ⅱ期(Dukes B or MACB2 or B3)的结肠癌患者辅助化疗的价值长期存在争议。1995年Moertel等的随机对照试验认为辅助化疗对Ⅱ期(Dukes B2)患者无生计优势。但此后的多项研究认为辅助化疗对Ⅱ期患者仍有所值。NSABP的研究者认为,在削减术后复发危险性方面,辅助化疗对付Ⅱ期患者与Ⅲ期患者的受害性同等重要。一项Meta阐发1000例Ⅱ期结肠癌患者发现以氟尿嘧啶+亚叶酸钙行术后辅助化疗与单纯手术停止对照,5年无病生计率提高2%。

  2003年ASCO大会上法国的de Gramont传授等申报了1组着名的国际随机对照Ⅲ期临床试验(Mosaic试验)的结果。总共有2246例Ⅱ期和Ⅲ期结肠癌患者加入了本组12周期的FOLFOX4计划和氟尿嘧啶/亚叶酸钙计划作为术后辅助化疗的对照试验。此中FOLFOX4和氟尿嘧啶/亚叶酸钙组各1123例,两组中Ⅱ期患者各占40%。结果显示,FOLFOX4组与氟尿嘧啶/亚叶酸钙组相比3年无病生计率为77.8%∶72.9%,P<0.01,FOLFOX4计划组使患者术后复发危险性低落了23%。此中Ⅱ期患者3年无病生计率FOXFOX4组比氟尿嘧啶/亚叶酸钙组为86.6%∶83.9%,FOL-FOX4使患者术后复发危险性低落31.8%;Ⅲ期患者3年无病生计率FOLFOX4组比氟尿嘧啶/亚叶酸钙组为71.8%∶65.5%,FOLFOX4使患者术后复发危险性低落24%。他认为FOLFOX4计划是安全的,首个在结肠癌术后辅助化疗方面优于氟尿嘧啶/亚叶酸钙的结合化疗计划。他小我认为12周期的FOLFOX4计划为目前结肠癌术后最佳的化疗计划。

  在直肠癌方面,美国的GITSG(the Gastrointestinal Tumor Study Group)和NSABF R-01等多项随机对照临床试验均显示对付Ⅱ期和Ⅲ期的直肠癌,术后予以化疗与放疗结合的辅助治疗可以或许延长患者无病生计期和提高总生计率。1990年美国的NCI(National Cancer Institute)推荐术后辅助放、化疗,为Ⅱ、Ⅲ期直肠癌的模范治疗计划。此治疗原则除了化疗计划随结肠癌计划的提高而变更外,不停延用至今。

  根据以上大批的临床资料,2004年美国National Comprehensive Cancet Network专家组推荐对如下结肠癌患者停止术后辅助治疗。T3N0M0具有肿瘤分化程度3~4级、淋巴管或血管侵犯、肠梗阻、穿孔或切端阳性等高危因素,及T4N0M0考虑予以术后辅助治疗;T1~4N1~2M0术后均予辅助治疗。

  (3)结肠癌腹腔内化疗:

  ①腹腔内化疗基。结肠癌术后预后不佳不停是1个困扰临床医师的成就,特别是Dukes C及Dukes D期的结肠癌患者,致死的重要原因是腹腔植亢地区复发和肝转移。Lcather等报导结肠癌手术结束后腹腔灌洗液中癌细胞检出率为3%~21%。Zybina报导直肠癌穿透浆膜者腹腔游离癌细胞阳性率达100%。而且腹腔游离癌细胞在腹腔内的有用莳植率比血管或淋巴管内有用莳植率大100万倍,即使术后腹腔存在少量游离癌细胞,手术地区和受损腹膜外面也易出现莳植复发转移。外洋文献报导结肠癌根治术后5年内腹腔复发,腹膜莳植转移的发生率为37%~50%。而且结肠癌患者在确诊时,已有20%~40%的病例发生同时性肝转移,术后复发和远处转移的患者中肝转移占13%~32%,尸检时肝转移发现率更高达50%~80%。为解决上述成就,比年来很多国内外学者对结肠癌腹腔内化疗(intraperitoneal chemotherapy,IPC)停止了越来越多的探究。

  结肠癌术后复发转移的重要机制包含:A.穿透肠壁浆膜的癌细胞间接脱落入腹腔。B.术中未采取妥善隔离措施,脱落入肠腔内的癌细胞随肠液经肠襻断端流入腹腔。Southwick等报导距原发肿瘤高低5cm的肠腔内癌细胞的检出率为82%,25cm以外的肠腔内,其检出率也高达10%。C.手术地区被切断的血管、淋巴管内癌栓随血液和淋巴液流入腹腔。D.肿瘤细胞液经门静脉到达并沉积在肝实质内。加上一些手术无法彻底切除的微小癌灶,和腹腔内被纤维素样凝固物包裹的癌细胞,在手术、麻醉等打击,机体免疫力下降的环境下,癌细胞增殖,最终导致腹腔局部复发、转移和肝脏转移。

  腹腔内局部化疗偏向是在肿瘤部位间接提高抗癌药浓度,增长局部细胞毒感化而不增长甚至削减或防止对全身的毒副感化。在预防和治疗结肠癌局部复发和肝转移方面腹腔内化疗具有如下优势:A.腹腔内化疗具有高抉择性地区化疗的特色,可使腹腔游离癌细胞和术后残存的微小癌灶间接浸泡在高浓度的抗癌药液中,增长抗癌药对肿瘤细胞的杀伤能力。某些抗癌药大剂量腹腔给药后,腹腔内药浓度大大高于血液内浓度,用药数小时后腹腔内浓度是血浆浓度的数百倍。B.抗癌药经门静脉系吸支出肝,能在门静脉血和肝中供给恒定持久高浓度的抗癌药,使转移至肝脏的癌细胞遭到高浓度抗癌药物攻击。C.大多数抗癌药经门静脉系吸支出肝,首先颠末肝脏代谢,仅极少量药物进入体轮回从而能削减体轮回毒性,发生最大限度药物剂量耐受性。

  另外,在腹腔化疗的基础上又发现肿瘤构造细胞具有热敏感性,与正常构造细胞具有分歧的温度耐受性。肿瘤构造内血管缺乏平滑肌,不能随温度升高扩大,增长温度后可形成肿瘤内血流加倍削减,可致肿瘤构造内环境改变、缺氧、pH值下降、营养环,影响了肿瘤细胞的增殖及DNA和RNA的合成,从而损伤肿瘤构造细胞。研究表明,正常构造在高温条件下能耐受47℃持续1h,而恶性肿瘤细胞仅能耐受43℃持续1h。抗癌药与热疗具有协同感化,热能增进化疗药物与癌靶细胞结合,并使其活性增强。而且热可改变癌细胞膜通透性,有利于一些化疗药物渗入细胞内,增强感化。热还能增长某些抗癌药与癌细胞的DNA交联,增强对癌细胞杀伤感化并同时克制化疗后肿瘤细胞的修复。体外试验表明,环磷酰胺(CTX)、丝裂霉素(MMC)、顺铂(DDP)、氟尿嘧啶(5-FU)等在加温条件下抗癌感化显著增强。另外,腹腔持续温热灌注化疗还可颠末过程机械冲刷感化清除腹腔内残留的癌细胞。因而,目前有很多研究者也正在探究腹腔热灌注化疗(Continuous hyperthmic peritoneal perfusion chemotherapy,CHP-PC)的感化,以期进一步提高结肠癌的治疗效果,削减结肠癌术后的复发和转移。

  ②腹腔内化疗的溶剂、容量及药物的抉择:腹腔内化疗液重要由溶剂和抗癌药构成。溶剂常为生理盐水、林格液或1.5%Inpersol溶液。也有用重蒸馏水的报导。Inpersol溶液为高渗液体,含1.5%葡萄糖,其渗透压与腹腔静水压相均衡,原本是用于肾功效衰竭患者腹膜透析防止腹膜超量接收,但因渗透压较高,不利于抗癌药弥散入肿瘤构造中。生理盐水或林格液因渗透压较低,抗癌药容易进入肿瘤构造中,提高细胞毒感化,增进抗癌疗效。根据腹腔流体能源学研究表明,只要注入大批液体到达腹腔膨胀时,能力确保腹腔脏器和全体腹膜外面与抗癌药液体相接触。Rosensheir等在腹腔灌注液中注入放射性示踪剂研究腹腔流体能源学发现,至少须灌注2000ml液体能力克服腹腔液体的从容运动阻力,确保液体在腹腔内均匀散布。

  抗癌药的抉择则根据药物必需能颠末过程自己或其代谢产品杀死结肠癌细胞;药物必需有低的腹腔渗透性;药物必需很快从血浆中清除;药物必需有较强的穿透肿瘤构造能力。根据上述原则,目前临床上结肠癌腹腔内化疗最常用的抗癌药物为氟尿嘧啶,丝裂霉素(MMC)及羟喜树碱(HCPT)等。有人根据腹腔清除大分子物质比小分子慢的特色,在腹腔内化疗中应用一些生物制剂,如干扰素、阿地白介素(白介素2)、单克隆抗体等,以增强抗癌的治疗效果。

  ③腹腔化疗的顺应证:结肠癌腹腔内化疗的顺应证是侵及浆膜的进展期结肠癌可获根治性手术者;Dukes C期结肠癌;已有散在腹膜微小转移结节,仅能切除原发癌灶的姑息性手术者;手术后腹腔复发和肝转移不能再手术或再手术者;腹腔普遍癌转移灶或大体积恶性肿瘤侵犯周围器官仅能行姑息性细胞减积术者;结肠癌伴恶性腹水者。

  已有肺、脑和骨骼等远外转移,有严重的心血管体系疾病和肝肾功效不全者,不适宜骨换啤A硗,因为抗肿瘤药物的穿透力有限,骨换贫中小体积的腹膜转移癌有用,而对大于5cm的腹膜转移腺癌疗效差。

  ④腹腔内化疗办法:

  A.术前化疗:诱导性腹腔化疗(induction intraperitoneal chemotherapy,IIPC),常用于结肠癌术后腹腔复发转移肿瘤患者。疗程开端第1天,丝裂霉素(MMC) 12mg/m2,第2~5天,氟尿嘧啶 20mg/(kg·d)腹腔化疗,5 天为1疗程。另外一种计划是氟尿嘧啶 20mg/(kg·d)连续5天行腹腔化疗,第3天加用丝裂霉素 10mg/m2,静脉滴注,同样5天为1疗程。行IIPC后,腹腔内肿瘤体积可缩小,有利于彻底切除腹腔肿瘤。

  B.术中化疗:腹腔热灌注化疗(CHPPC),其装配由加热水温箱、热交换器、可调转速(流量)灌注泵、电子测温传感器和热灌注导管体系所构成。广州南边病院和国防科技大学结合研制出NK-1单电机脑型热灌注化疗机,利用电脑微处理机的测量节制功效,主动调节和节制加温、恒温、测温和药液的泵入灌注体系,使化疗液按所需请求,恒温、恒速、恒量地灌入和排出腹腔。

  详细办法:全麻下术中切除肿瘤后在盆腔和左、右上腹腔分离放置1条内径为0.8cm、外径为1cm的硅胶导管,分离从腹壁戳口引出,然后缝合关闭切口,夹闭阁下上腹导管。经盆腔导管灌入加然埔2000ml,然后凋谢左、右上腹腔导管引流,分离在输入端和引流端导管置热探头测温传感器监控入温和出温。

  根据化疗液是否轮回灌入分为轮回式腹腔热灌注化疗和非轮回式腹腔热灌注化疗。前者前岩鞯化疗液再从新轮回灌入腹腔,后者引流出的化疗液不再应用。根据是否增长腹腔内容积,又分为单纯腹腔热灌注和加扩容器腹腔热灌注(Peritoneal cavity expander,PCE),后者重要偏向是加大腹腔脏器和腹膜与化疗液相接触的面积,使化疗液在腹腔内均匀散布,防止单纯腹腔热灌注化疗液在腹腔散布不均,出现与化疗液不相接触的无效腔,从而充足发挥热化疗效应。

  C.术后化疗:a.Tenckhoff导管体系:局麻下或术中在脐平面经腹直肌旁把导管置入腹腔,远端置入腹腔预定部位,近经皮下所做潜行地道从左或右下腹引出固定,化疗液经Tenckhoff导管灌入腹腔。b.Port-A-Cath导管体系:该导管体系由1个圆锥形不锈钢外壳,里面装有硅胶隔膜封闭外口的打针阀门衔接Tenckhoff导管体系所构成。术中或局麻下置入Tenckhoff导管,把打针阀门埋在皮下,Tenckhoff导管近端颠末过程皮下地道与皮下打针阀相连。化疗时认毒皮下阀门部位皮肤,颠末过程皮下打针阀门插入port-A-Cath针,抗癌药可输注或用打针器注入腹腔。c.经皮穿刺腹腔置管化疗:临床上常用深静脉穿刺导管行腹腔置管化疗。办法:采纳美国Arrow公司临盆的16Ga、1.7mm深静脉穿刺管,认毒腹部穿刺点,局麻下经腹腔穿刺,确认在腹腔后,从尾部插入导管丝,沿导丝置入导管,然后拔出导丝,经导管滴入化疗药物及溶剂,导管可留置至全体疗程结束。此办法简便易行,安全靠得住。

  ⑤腹腔化疗的临床效果:Sugarbaker等对26例腹膜转移的结肠癌和阑尾腺癌患者施行了诱导性腹腔化疗,腹腔转移腺癌直径小于5mm的5例患者,IIPC后有4例完全缓解,1例部分缓解,手术帮助率100%;5mm~5cm的7例患者,均部分缓解,手术帮助率为100%;而大于5cm的15例患者中,部分缓解8例,手术帮助率为零。可见IIPC对中小体积的腹膜转移腺癌有用,而对大体积的腹膜转移腺癌疗效差。外洋的多位作者对腹腔化疗治疗腹腔弥漫性转移癌也大多持确定的概念。在结肠癌辅助化疗方面,外洋多位作者对腹腔化疗结合静脉化疗与单纯静脉化疗做比较或从腹腔化疗与单纯静脉化疗做比较,其1、3、5年生计率均优于单纯静脉化疗。但日本的多位作者在比年的文章中持否定的立场。这方面值得大家的探究。

 、腹腔化疗的并发症:腹腔内化疗的药物自己可以或许或许有并发症,分为急性和慢性。A.急性并发症:有消化道反应、骨髓克制、器官功效低落、化学性腹膜炎等。B.慢性并发症:重要有肠粘连、肠梗阻、慢性腹痛等,有时慢性并发症与手术所致和肿瘤复发不易差别。急性并发症的发生率与选用的药物种类及其剂量、化疗液的浓度无关。C.腹腔内置管并发症:有肠穿孔、出血、肠梗阻、导管堵塞、感染和腹痛等。最常见的是导管堵塞。Sugarbaker等于1989年对行术后早期化疗的39例胃肠道肿瘤患者并发症做了统计,有2例死亡(分离死于肠穿孔和肺部感染)。D.其余并发症:有肠穿孔、白细胞削减、胰瘘、持续性肠麻痹、恶心、原发性腹膜炎等,也有腹膜普遍粘连构成的申报。骨髓克制、肝肾功效损害及化学性腹膜炎外,肠梗阻、肠粘连和更严重的副感化较罕见。跟着技术的成熟和提高,严厉遵守操纵尺度,腹腔化疗还是安全的治疗手腕。

  4.结肠癌的介入化疗 介入放射学(Interventional radiology)是由美国放射学家马氏(Margulis)首先提出的,即在影像法导向下,将穿刺针或导管等插入人体病变区,停止影像学、构造学、生化学、细菌学的诊断和治疗技术。结肠癌的介入治疗是作为综合治疗的一种办法。分外是不能手术的病例,介入治疗与其余办法并用可提高疗效。结肠癌的介入治疗办法有:经动脉灌注化疗、抉择性动脉栓塞治疗、肿瘤间接穿刺注药治疗、经淋巴管灌注化疗。此处重点介绍结肠癌的动脉插管灌注化疗。

  结肠癌经动脉插管灌注化疗最先始于20世纪60年月。Miura等总结220例结肠癌经动脉灌注化疗,发现疗效显著优于全身化疗。对不能手术切除的晚期病人,单纯行为脉插管化疗平均生计期11.6个月,1年生计率39%,动脉化疗与放疗结合,1年生计率可提高到58%~63%。中国医学科学院肿瘤病院于1989~1991年间曾对中晚期直肠癌25例患者采纳经股动脉插管至肠系膜下动脉或直肠上动脉灌注化疗。治疗后81%病人便血、腹泻症状有好转,52%肿瘤缩小。近来以动脉插管灌注化疗为主的综合治疗措施,在结肠癌治疗中发挥着越来越重要的感化。

 。1)顺应证与禁忌证:不能手术的晚期结肠癌患者,也可与放疗、热疗、冷冻治疗结合,以提高疗效,延长生计期;结肠癌手术切除前后,为削减手术出血和缩小切除规模,提高手术切除率、预防复发及提高手术治疗效果,采纳动脉插管化疗停止诱导化疗和强化治疗;对结肠癌肝转移病人或手术后预防肝转移的病人,采纳动脉灌注都有很好疗效。

  不适于动脉插管及血管造影者,一样平常环境较差,有感染者,心、肝、肾功效严重障碍者不宜行为脉插管化疗。早期结肠癌患者,手术能完全切除,一样平常不须动脉插管化疗。

  (2)化疗药物的抉择:结肠癌对化疗药物的敏感性较差,很多化疗药对结肠癌疗效偏低。用于结肠癌治疗的常用药物有氟尿嘧啶、丝裂霉素、HCPT、L-OHP、伊立替康(CPT-11)等,目前氟尿嘧啶仍为治疗结肠癌疗效较高的首选药物。L-OHP及伊立替康为比年普遍应用于治疗结肠癌的药物,对氟尿嘧啶耐药的患者也有较好疗效。化疗药物常用量为5-FU 0.5~1g,丝裂霉素 20~40mg,HCPT 40mg,伊立替康 500mg。推荐结肠癌动脉插管化疗,可采纳以上药物2~3种结合。

  (3)办法:

  ①病人准备:碘过敏试验,手术区消毒等一样平常血管造影准备。术前病变影像学检查定位定性,确定病变规模,指点抉择性插管。

  ②器械准备:血管造影用手术包、血管鞘,5.0~6.0 F的Cobra、Simmon或单弯内脏动脉导管,如欲超抉择插管还须准备分外导管,犹如轴灌注导管3.0 F的Tracker或SDS同轴灌注导丝等。

  ③动脉灌注技术:

  A.非抉择性动脉灌注:仅将导管插至腹主动脉,若肿瘤位于升结肠或横结肠,导管置于膈肌程度。一样平常导管头地位在第9~11胸椎,药物也可顺遂进入腹腔动脉,对肝脏转移也有疗效。若肿瘤在降结肠或乙状结肠,导管头在第2~3腰椎程度,使药物进入肠系膜下动脉和双髂内动脉。非抉择性灌注适用于肿瘤严重局部浸润及粘连,有普遍淋巴结转移的病人。其优点是插管容易,可防止超抉择灌注形成肠道构造药物浓度过高而引起肠壁侵蚀和破溃。

  B.超抉择性动脉灌注:根据肿瘤地位先利用Cobra或单弯导管抉择性肠的ど或下动脉造影,了解肿瘤供给动脉,而后经此导管送入同轴导管或有端孔的同轴导丝行进一步肿瘤血管超抉择插管。盲肠癌超抉择回结肠动脉,升结肠癌超选右结肠动脉,横结肠癌超选中结肠动脉,降结肠癌超选左结肠动脉、乙状结肠动脉,直肠上段癌可抉择直肠上动脉,位于直肠下端的可抉择双侧髂内动脉或许痔上动脉。因为结肠癌各动脉变异和吻合支多,超抉择插管以血管造影所显示肿瘤供血动脉为主,不必过于机械地照搬正常解剖血管。

  (4)辅助措施:

  ①抗炎:应用激素,防止化疗药物刺激引起局部肠道过重炎症反应。

  ②止吐:非超抉择插管时有较严重的胃肠道药物反应。可选格拉司琼等止吐剂。

  ③止痛:直肠癌动脉插管化疗时造影剂进入臀部肌肉和皮肤血管,可引起剧烈疼痛。为预防疼痛,可采纳血管内麻醉办法,经导管灌注0.5%普鲁卡因3~4ml或2%利多卡因3~4ml,而后再注入造影剂和灌注化疗药,可显著减轻疼痛,有作者主意血管内并用地塞米松10ml,可提高止痛效果。如改用非离子型造影剂,不用止痛剂就可耐受。

  ④抗凝:肝素化,超抉择插管阻断血流易于血栓构成,要间断经导管注入肝素盐水。

  (5)并发症预防及处理:

 、倬部血肿:多因为术后穿刺点压迫止血不够所致,也见于穿刺器械过粗、反复更换导管而没有应用血管鞘者,高血压者更易于发生。预防办法为术毕拔出导管后有用压迫血管穿刺点止血,而不要只压皮肤穿刺点,术中尽量少用抗凝剂肝素,包管正常血压。治疗重要是局部理疗改良症状,加快血肿接收,预

结肠癌治疗办法_如何治疗结肠癌
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