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卵巢肿瘤治疗办法_如何治疗卵巢肿瘤

  西医治疗

  小儿卵巢肿瘤应早期手术切除,手术时须探查双侧卵巢,如系双侧病变,则应切除肿瘤,尽量保留一侧卵巢构造。即使是恶性肿瘤,一样平常也不宜做盆腔清除术。卵巢恶性肿瘤以手术治疗为主的综合治疗,辅以化疗具有重要意义,并自墼勖情给予放疗和其余治疗。

  1.治疗

  (1)手术治疗:

  ①全面确定分期的剖腹术(comprehensive staging laparotomy):

  A.腹部纵切口(从耻骨结合至脐上4横指)。

  B.全面探查。

  C.腹腔细胞学(腹水或盆腔、结肠侧沟、横膈冲洗液)。

  D.大网膜切除。

  E.全子宫双附件切除+阑尾切除。

  F.盆腹腔探查及活检(粘连处、可疑病灶、横膈、肝、肠浆膜、肠系膜、盆腔侧壁腹膜)。

  G.盆腔及腹主动脉旁淋巴结打扫术(至肠系膜下动脉程度)。

  ②再分期手术(re-staging lapanotomy):指初次手术未停止确切分期。也未用药而施行的全面探查和实现精确分期。McGoWan发现仅有54%的卵巢癌病人在初次手术时做了全面手术分期。Young等人报导末了诊断为早期卵巢癌,再分期手术时有3%上升。

  ③肿瘤细胞减灭术(cytoreductive surgery):尽最大极力切除原发病灶及统统转移瘤,使残余癌灶直径<2cm。手术规模包含:

  A.手术切口为足够大的纵形切口。

  B.腹水或腹腔冲洗液细胞学检查。

  C.全宫、双附件和盆腔肿块切除,卵巢脉管高位结扎。

  D.大网膜切除,注意肝、脾、横膈、结肠侧沟、盆壁腹膜、肠系膜及子宫直肠窝转移瘤切除或多点活检。

  E.腹主动脉旁和盆腔淋巴结清除术。

  F.阑尾切除和受累的肠管切除及肠吻合或造瘘。

  G.盆腔脏器(膀胱或直肠受累)切除。

  末了手术彻底程度间接影响化疗的有用率和生计期。Griffiths分组对照研究说明抱负的(optimal)和亚抱负(suboptimal),肿瘤细胞减灭术后化疗的完全有用率(CR)分离为43%和24%。中位生计期分离为36个月和16个月。Ozols和Griffiths等浩繁肿瘤专家认为尽量的切除统统可见的肿瘤可提高效果。

  ④“中央性”或间隔的肿瘤细胞减灭术(interval cytoreductive surgery):某些晚期卵巢癌估计难以切净而先用几个疗程(少于6个疗程的非全疗程)化疗,再行肿瘤细胞减灭术。可能促使减瘤术易行,但对术后化疗不利,应力抢先行肿瘤细胞减灭术。对付瘤体大,固定,有大批腹水者,先行1~2个疗程化疗,称先期化疗,使腹水削减,肿块缩小,松动,可提高手术品格。

  ⑤再次肿瘤细胞减灭术(re-cytoreductive surgery):指对残余瘤或复发瘤的手术,但如果无有用的二线化疗药物,该手术价值有限。1995年分的大批病例分组对照研究,手术未能到达抱负减瘤术者行3个疗程DDP+CTX化疗后,再行二次减瘤术。术后残余瘤<1cm的生计期41.6个月,>1cm的生计期26.6个月,未行二次减瘤术者生计期20个月,3组差异显着。说明再次手术有一定意义。

  ⑥二次探查术(second look operation):指颠末抱负的肿瘤细胞减灭术后1年内,又行至少6个疗程的化疗,经临床体检及辅助或试验室检测(包含CA125等肿瘤标记物)均无肿瘤复发证据者再次剖腹探查术。

  A.其偏向:为了解腹腔有无癌灶残存,以便决定是否:

  a.停止化疗或削减疗程数以达坚固偏向。

  b.改变更疗计划或治疗办法。

  c.切除统统癌灶。

  B.探查术内容:二次探查术内容包含:

  a.全面探查和活检。

  b.腹腔冲洗液细胞学检查。

  c.盆腔、双盆壁、结肠侧沟、膀胱窝、直肠窝、大网膜及骨盆漏斗韧带根部、肠系膜、肠浆膜、大网膜可疑结节及可疑腹膜后淋巴结等活检。

  目前尚无前瞻性资料显示二次探查术有显著延长患者生计期及削减复发率的申报。一些研究已证实,二次探查术阴性患者中40%~60%复发,复发多在术后3年内发生,复发与肿瘤的临床分期、细胞分级和末了手术的残瘤规模无关。因此不主意常规用二次探查术。二次探查术可抉择性用于某些患者,作为判断化疗效果;或一些CA125升高而临床未发现病灶者,特别那些肿瘤分级G3及初次手术残瘤较大的高危(复发)患者。而交界性肿瘤、Ⅰ期上皮性瘤、恶性生殖细胞瘤和性索间质瘤不主意二次探查术。用腹腔镜行二次探查术复发率高,不能代替二次探查术。

  (2)化疗:

  ①顺应证:化疗是晚期卵巢癌的重要治疗措施,必需实时、足量和尺度。化疗是手术疗效的包管,两种办法缺一不行。卵巢恶性肿瘤除ⅠA高分化肿瘤外,其余ⅠB期及ⅠB期以上者,术后均应辅助化疗。对ⅠA期病理3级(G3)也应考虑化疗。

  化疗疗效与初次肿瘤细胞减灭术残余瘤大小无关,残余瘤越小,疗效越好。美国GOG研究中术后肉眼无残余瘤者,残余瘤≤2cm者和残余瘤>2cm者,化疗后4年生计率分离为60%,35%和20%。

  ②常用的化疗药物:美法仑(L-PAM)、环磷酰胺(CTX)、异环酰胺(IFO)、塞替派(TSPA)、六甲蜜胺(HMM)、多柔比星(阿霉素)、氟尿嘧啶(5-Fu)、甲氨蝶呤(MTX)、顺铂(DDP)、卡铂(CBP)、紫杉醇(Taxol)、放线菌素D(更生霉素)、博莱霉素(BLM)、托布特肯(TPT)、长春新碱(VCR)、依靠泊苷(足叶乙甙,Vp-16)、硝卡芥(消瘤芥,CLB)。

  ③常用化疗计划:治疗卵巢癌的化疗计划较多,应根据肿瘤的病理范例抉择分歧的计划。一样平常认为结合化疗优于单药化疗,通常多采纳结合化疗:

  A.上皮性卵巢恶性肿瘤:

  B.生殖细胞肿瘤:

  C.性索间质细胞瘤:常用化疗计划有PAC计划,VAC计划和VBP计划。

  D.转移性卵巢癌:化疗计划应用原发瘤化疗计划。

  以DDP为基础的结合化疗计划已被普遍用于治疗卵巢癌,其总的有用率为70%~80%,40%~50%可达临床完全缓解(CR),此中的25%无瘤存活达5年以上。上皮性癌目前应用至多的是PAC计划和PC计划,作为一线模范化疗计划,而在欧美应用TP计划用于晚期卵巢癌,其有用率最高。

  ④化疗途径和期限:化疗途径应以全身化疗为主(静脉或口服),也可共同腹腔化疗及动脉插管化疗或介入化疗。

  A.卵巢癌腹化的顺应证:晚期卵巢癌末了肿瘤细胞减灭术时残存瘤是:显微镜下阳性;肉眼残存瘤最大直径≤0.5~1cm,腹化作为一线化疗之一部分。

  高危卵巢癌(Ⅰ期,3级;Ⅱ期):可能在上腹有肉眼看不见的镜下阳性的病例,腹化作为一线化疗一部分。

  有高危(复发)卵巢癌(Ⅲ期,3级)病人,但手术证实,化疗完全有用(CR),腹化作为坚固化疗。

  一线化疗后临床检查和肿瘤标记物为阴性(化疗有用),二次探查术发现:镜下阳性;肉眼有小残存瘤,腹化作为二线治疗。

  腹化常用顺铂(DDP)或卡铂(CBP),腹内浓度比静脉全身化疗浓度大10~20倍,紫杉醇(Taxol)腹化浓度比静脉全身化疗浓度大1000倍,紫杉醇(Taxol)与顺铂(DDP)结合腹化平安性已经证实。

  B.动脉插管化疗或介入化疗:优点是药物会合在肿瘤血供区,肿瘤局部药物浓度较静脉化疗高而副反应小,适用于未手术或化疗的晚期切除艰难的卵巢癌,一样平常1~2次化疗后手术,有用率与静脉化疗基原形同。

  C.对付化疗的期限:上皮性卵巢癌一样平常必要6~8个疗程,生殖细胞肿瘤为3~6个疗程,疗程的多少还与采纳的化疗计划及剂量无关。剂量偏小的则必要较多的疗程。

 。3)放疗:仅作为卵巢癌手术和化疗的辅助治疗。卵巢癌中无性细胞瘤放疗最敏感,颗粒细胞瘤属中度敏感,但放疗一样平常用于晚期复发病例,其余范例卵巢癌放疗均不够敏感,对上皮性癌不主意以放疗作为重要治疗手腕。但在Ⅰc期或伴随大批腹水或末了肿瘤细胞减灭术有镜下残余瘤或肉眼最小残余瘤者,可辅以放射性核素腹腔内打针以提高疗效。

  体外照射:因为以铂剂为主的结合化疗有用率达60%~80%,全腹放疗(WAR)作为卵巢癌末了治疗已显著削减,但又因为上皮性卵巢癌化疗后复发率达2/3,长期疗效差,比年WAR有所复出。末了细胞减灭术有最小残余瘤或无残余瘤,高危卵巢癌施以WAR有较好生计率,盆腔放疗也有削减局部复发的感化。WAR剂量为每4~5周25~30Gy,肝脏及肾脏铅挡防护。卵巢部位的盆腔剂量加至40~50Gy。放疗源一样平常用60Co或直线加快器。目前应用凋谢野照射(open-field irradiation)和移动式条形照射(moving-strip technique)使肠管放射反应轻,光阴短,但到达较大生物效应。

  目前采纳32p(磷酸铬),其半衰期14.2 天,穿透力为1.4~3mm。因为穿透距离短,故只能用于细小散在的粟粒样病灶。治疗应在术后4 周开端,先在腹内滴入生理盐水400ml,然后一次注入32P 15mCi(毫居里),末了再滴入生理盐水600ml,打针终了后嘱病人每15分 钟 更换体位1 次,使32P 腹腔内散布均匀。腹腔内粘连者禁用,文献报导该办法归并症较高,重要为腹痛、腹膜炎,严重归并症[肠穿孔和(或)肠梗阻]必要手术

  (4)各种范例和期别的卵巢恶性肿瘤的处理:

  ①卵巢交界性肿瘤或低度潜在恶性肿瘤:卵巢交界瘤占卵巢上皮性瘤的10%~15%。重要病理分类为浆液性和黏液性,大约浆液性占统统交界瘤的55%,黏液性占40%,其余少见范例占5%(混合型2%,宫内膜样2%,透明细胞型和伯仑那瘤约占1%)。交界瘤以Ⅰ期为主,占80%~90%,此中Ⅰ期多为黏液性,而Ⅲ期多为浆液性。患者发病年纪较轻,平均33~44岁,归并妊娠者占9%。

  A.手术:为交界瘤的最重要、最基本的治疗办法,手术规模根据患者的年纪、生育状况及临床分期而定。

  ⅠA期,年青,有生育请求者:切除患侧附件,对侧卵巢探查、腹腔冲洗液、细胞学检查及腹腔多点活检,全面分期。年纪大或无生育请求患者或ⅠB、ⅠC期患者:行全宫及双附件切除,阑尾切除。

  Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者:行肿瘤减灭术,最大可能的切除肉眼所见肿瘤。

  B.辅助化疗:目前尚无随机肿槎哉昭芯咳定术后常规化疗有用。辅助化疗应视期别和手术环境而定。Ⅰ期:实现单侧附件切除,或全宫、双附件切除后,分外细胞DNA为二倍体肿瘤,可不用化疗。Ⅱ期以上:术后可施正轨化疗3~6个疗程(计划同卵巢上皮癌)。

  C.预后和复发:交界瘤恶性度低,预后好,5年总生计率和无瘤生计率80%~90%。此中Ⅰ期95%~100%。交界瘤复发晚,复发局限在腹腔,复发率10%~15%。复发者多为年纪大,临床晚期,末了手术有残余瘤,腹膜假黏液瘤或DNA为异二倍体肿瘤患者。交界瘤复发绝大多数病理状况仍为交界性,再次手术效果较好。

  交界瘤患者多为早期年青患者,生计率高,术后雌激素替代疗法可以或许改良患者的生计品格,预防心血管病和骨质增生。

  ②早期卵巢上皮性癌的处理:在新诊断的卵巢癌中约25%为临床Ⅰ期。此中ⅠA期、ⅠB期,细胞分化好(G1或G2),无粘连的卵巢癌不必要任何辅助治疗,5年生计率已超过90%;而那些Ⅰc期和细胞分化不良(G3)或有粘连或透明细胞类的任何Ⅰ期卵巢癌有30%~40%的复发率和25%的5年死亡率。这些高危(复发)卵巢癌必要辅助治疗。目前辅助治疗的意见尚分歧等,根据现有资料考虑如下:

  A.手术:全面确定分期的剖腹术是实现治疗,精确分期及决定辅助治疗的基础。

  B.高度抉择保留生育功效的手术(保留子宫和一侧附件):应严厉、慎重看待。参照如下条件:

  a.患者年青、强烈请求生育。

  b.临床IA期。

  c.细胞分化G1或交界瘤。

  d.对侧卵巢外面正常,活检阴性。

  e.腹腔细胞学阴性。

  f.高危地区(子宫直肠窝、结肠侧沟、肠系膜、横膈、大网膜、腹膜后淋巴结)探查活检或切除构造病理学检查阴性。

  g.有随访条件。

  h.实现生育后视环境再行手术切除子宫及对侧附件。

  C.术后化疗:ⅠA和ⅠB期,细胞分化G1,细胞DNA二倍体的卵巢癌可不行辅助治疗。

  具有如下1个以上复发高危因素的患者术后应给予化疗:

  a.无精确分期者。

  b.透明细胞癌,移行细胞癌。

  c.细胞中分化,低分化(G2、G3)。

  d.卵巢外面有肿瘤生长(ⅠC期)。

  e.肿瘤破裂或包膜不完备(ⅠC期)。

  f.肿瘤与盆腔粘连。

  g.腹水或腹腔冲洗液细胞学检查阳性(ⅠC期)。

  化疗以顺铂(DDP)和环磷酰胺(CTX)结合化疗(PC计划),以3~4个疗程为宜,腹水可用于ⅠC期患者。

  D.术后放疗:仅用于有腹水但腹腔无严重粘连者,可应用32P腹腔内灌注。

  ③晚期卵巢癌:因为缺少有用的早期手腕,新诊断的卵巢癌70%以上为晚期。手术和化疗是治疗晚期卵巢癌缺一不行的基本治疗办法。

  A.晚期卵巢癌患者只要内科条件允许,均应施行充足而完全的“肿瘤细胞减灭术”。到达明白诊断,精确分期,最大限度的切除原发和转移瘤。手术残瘤的大小间接影响术后化疗的有用率,病人的生计期和生计率。

  B.无关Ⅲ期卵巢癌“肿瘤细胞减灭术”的积极履行已研究确定,无关Ⅳ期病人手术感化目前认为只要到达称心的“肿瘤细胞减灭术”能力改良生计期。

  C.术后辅助治疗:

  a.肉眼无残瘤或镜下残瘤的称心手术者行6个疗程化疗或全腹放疗(WAR)。

  b.残瘤≤2cm的称心手术者,行6个疗程化疗(静脉化疗为主,腹化为辅)。

  c.不称心的肿瘤细胞减灭术者可行1~3个疗程化疗,或部分有用(PR)后,可行“再次肿瘤细胞减灭术”。术后持续化疗。

  D.化疗计划:上皮性卵巢癌采纳以铂剂为主的结算计划化疗,多用PAC、PC计划。晚期卵巢癌如经济条件许可用TP计划,其有用率最高。总之,以铂剂为主的化疗总有用率达70%~80%,CR率达50%~60%。

  E.大剂量化疗:以后细胞因子,自己骨髓移植(ABMT)及外周血干细胞移植(PBSCT)技术的应用,使抗卵巢癌药物应用的剂量大大提高。应用非格就(G-CSF)和PBSCT比ABMT包管超高剂量化疗,而且显著削减高剂量化疗的病发率和死亡率。20世纪90年月以来卵巢癌的高剂量、多疗程化疗,作为一线常规化疗后的坚固化疗或就作为末了的一线化疗的报导,说明大剂量化疗后要到达长期生计最重要的因素仍是初次肿瘤细胞减灭术的彻底性。Murakami和Shinozura临床研究中,手术无残留者高剂量化疗的5年生计率达78%~83%,而那些肉眼有残瘤者仅19%~26%,目前PBPC技术支撑下的高剂量化疗作为卵巢癌的常规一线化疗,仍待Ⅱ期临床试验结果。

 。5)恶性生殖细胞肿瘤:恶性生殖细胞肿瘤在我国较为常见,约为卵巢癌的15%,而在西方国度不敷5%。多为20岁如下少女或幼女。常见以急腹症(腹疼、肿瘤破裂、扭转、出血)入院。少数月经不规律,幼女假性性早熟或绝经的妇女阴道出血症状。恶性生殖细胞肿瘤重要有未成熟畸胎瘤、内胚窦瘤和无性细胞瘤,而胚胎癌、原发绒癌少见。该组肿瘤为高度恶性肿瘤,但对化疗敏感,而未成熟畸胎瘤可向良性逆转,故治疗效果有显著改良。除无性细胞瘤有10%~15%累及双侧卵巢外,其余很少双侧性。因此切除单附件几乎为青年、幼年及有生育愿望患者的常规术式。保留生育功效的手术的顺应证基本上不受期别限制,但主意术行屑菜俦切片诊断。Ⅰ期者仅切除患侧附件、大网膜和腹膜后淋巴结。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期者,如子宫和对侧附件正常,可行转移灶切除,大网膜和腹膜后淋巴结切除,保留子宫和对侧卵巢。而绝经妇女应切除子宫和双附件。ⅠA期无性细胞瘤术后不用化疗。晚期恶性生殖细胞瘤术后实时化疗十分重要,行VBP、BEP、VAC计划,4~6个疗程并血清肿瘤标记物程度监测。

  (6)性索间质肿瘤:性索间质肿瘤占统统卵巢恶性肿瘤的5%~8%。该肿瘤常有激素刺激症状,但同种肿瘤在分歧的患者中可发生分歧的激素和症状,因此每种性索间质肿瘤的诊断不以临床内分泌功效及肿瘤分泌的分外激素而定,则完全根据肿瘤的病理刺确定。多数性索间质肿瘤(如纤维瘤、卵泡膜瘤、支撑细胞瘤、硬化性间质瘤等)是良性的,应按良性瘤处理。有些低度或潜在恶性的(如颗粒细胞瘤、间质细胞瘤、环管状性索间质瘤等)处理计划如下:

  ①ⅠA年青患者:可行单侧附件切除或确定分期的剖腹术。

  ②ⅠA、ⅠB期已实现生育的妇女行确定分期的剖腹术。

  ③ⅠC、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期患者行肿瘤细胞减灭术,术后化疗用PAC、BEP或VBP计划,6个疗程。

  ④晚期复发:该类肿瘤有晚期复发的特色(如颗粒细胞瘤)应长期随诊,复发或转移瘤应再切除。

  2.复发的处理 尽管卵巢癌在末了的肿瘤细胞减灭术后,以铂剂为主的化疗临床有用率达60%~80%,但最终大多数的病人复发。目前对复发患者的治疗艰难,救治措施不是治愈的。因此,治疗的目标应以改良性命品格为主。

  (1)再次细胞减灭术仅对少数复发较轻的病例有用,多数只能缓解症状(如解除肠梗阻),难以提高生计率。但对恶性生殖细胞肿瘤、性索间质瘤和交界瘤的复发,应积极再次质跚谐

  (2)对曾用顺铂化疗复发的患者,可试用依靠泊苷(足叶乙甙)、紫杉醇(泰素,Taxol)、米托蒽醌(Mitoxantrone)、异环酰胺(IFO)、托布特肯(TPT)等,其有用率大约分离为36%,22%,14%,12%和14%。曾用顺铂化疗有用,无瘤间期(有用缓解期)超过半年以上患者,可重复以铂剂为主的化疗。

 。3)因为化疗的严重反应,患者的性命品格应予考虑,并尊重患者的抉择。如腹水严重的复发患者,可用副反应较小的腹化,以改良症状。

  (4)在肝、肾功效有损害和无骨髓转移(ABMT)或无外周血干细胞移植(PB-SCT)技术条件下,不给患者大剂量化疗。

  (5)对放疗较敏感的某些生殖细胞瘤和性索间质肿瘤之复发瘤在再次切除后可放疗,某些局部复发的上皮性肿瘤放疗可缓解局部症状。

  3.随访和监测

  (1)病情监测:卵巢恶性肿瘤是一种化疗敏感,但易复发的肿瘤,应长期随访和监测。随访和监测内容如下:

 、倭俅症状、体征、全身和盆腔检查。

 、谟跋窦觳椋築超、CT、MRI(有条件者)。

  ③放射免疫显像(有条件者)。

  ④肿瘤标记物:CA125、AFP、HCG、CEA。

  ⑤类固醇激素测定:雌激素、孕激素及雄激素(某些性索间质瘤)。

  ⑥二探术(如前述)。

  ⑦术后随访:术后1年,每月1次;术后2年,每3个月1次;术后3年,每6个月1次;3年以上,每一年1次。

  (2)疗效评估:

  ①复发模范:

  A.盆、腹腔检查:发现肿瘤或腹水。

  B.胸部检查:发现胸腔积液(细胞学找到瘤细胞)或肺部阴影。

  C.淋巴结转移:锁骨上或腹股沟淋巴结。

  D.影像检查:X线、CT、MRI、B超或核素显像有阳性发现。

  E.二探术发现复发病灶,经病理证实,腹腔冲洗液瘤细胞阳性。

  ②评分模范:

  A.手术时切除肿瘤,临床已无观察目标。

  缓解:根据上述模范无复发。

  复发:相符上述模范中任何一项。

  B.手术时未切净肿块,临床仍有观察偏向。

  完全缓解(CR):肿瘤完全消失达3个月以上。

  部分缓解(PR):肿瘤缩小≥50%达3个月以上。

  以上内容仅供参考,如有必要请详细咨询相干医师或许相干医疗机构。

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