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胰腺癌治疗办法_如何治疗胰腺癌

  (一)治疗

  迄今胰腺癌这一难治性肿瘤依然困扰着肿瘤学家和外科学家,环抱这一疾病,无关医学的各个学科均在寻找新的治疗手腕,但目前基本的治疗原则仍然因别的科手术治疗为主结合放化疗等综合治疗。

  1.胰腺癌的外科治疗 手术是惟一可能根治的办法。手术办法包含胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等。但因胰腺癌的早期诊断艰难,手术切除率低,术后五年生计率也低。

  对梗阻性黄疸又不能切除的胰腺癌,可抉择胆囊或胆管空肠吻合术,以减轻黄疸,提高患者的生计品德。也可在内镜下放置支架,缓解梗阻。

  (1)手术前的准备:手术前优越或适当的心肺及肾脏功效是必需的。尽管病人手术前常有体重减轻,但其营养状况必需包管手术的安全。当白蛋白小于3 g/dl或在手术前等候光阴里,应停止肠内营养。当肿瘤发生在胰头或有胰管梗阻时,可适当弥补胰酶。梗阻性黄疸会使肝脏、肾脏及免疫功效受损。对付手术前是否停止胆管的支撑或引流还存在争论。有调查表明,手术前常规地行胆管支撑以削减黄疸并没有削减并发症和病死率,因此不推荐手术前的内镜或其余办法的减黄,只要在早期黄疸发生时能尽早手术治疗就及早手术,以争取早期治疗的机遇。但是,为低落胆道压力和削减胆管炎发生的机遇,和为包管削减手术后并发症的发生,分外是肾衰竭,适本地应用内镜胆道支撑是必要的。这种支撑最佳采纳10F或更大一点的塑料支架,而扩大的金属支架对肿瘤不能切除病人的治疗是较好的,但对估计可手术的病人则不应采纳,金属支架可引发严重的炎症反应并最终渗入到胆管壁内,构成手术的复杂。进展期肿瘤和较大体积的肿瘤不应作为根治手术的禁忌证。事实上,在美国重要的医学中央,多数Whipple手术所切除的瘤体均在3~5cm,我国的环境还未见完备的统计。病人的年纪因素则要结合病人详细环境和手术医师的技术及医护条件来综合考虑,并不是高龄就不能停止根治手术。

  (2)手术治疗及其管理和监测:

  ①确定手术切除的顺应证和时机:判断是否具有切除手术的顺应证和时机,不只是在手术前颠末过程身体检查和影像学诊断,很多时候是在手术中做出最终决定,因此必要有一定的原则。通常有肝脏或腹膜后转移,或转移的淋巴结不在Whipple手术切除规模之内,如远处淋巴结转移等环境则不履行切除手术。探查开端时,应仔细检查腹腔及其内容物,对任何可疑的转移地区停止活检。在获得冰冻切片的诊断时,即已决定了手术切除的可能性。在没有远处转移的环境下,还要估计肿瘤是否侵犯重要大血管布局,如肠的上动脉和静脉、腹腔动脉和肝动脉,分外是肠的上静脉的侵犯,常常使手术终止。

  ②胰头十二指肠切除术(Whipple手术):胰头十二指肠切除术是治疗胰腺癌的重要术式。第1例壶腹周围癌切除术是德外洋科医生Kausch于1909年分两期停止的。1935年,Whipple用相似的办法停止了此手术,并在1942年改良为一期切除手术,切除后吻合顺序为胆、胰、胃与空肠吻合,即构成本日的胰头十二指肠切除术。1944年Child将空肠断端和胰腺断端吻合,然后行胆总管空肠端侧吻合及胃空肠端侧吻合,即胰、胆、胃与空肠吻合,称之为Child法。Child法和Whipple法是目前较常用的手术办法。目前国内外该手术的死亡率最低的为≤2%。胰头十二指肠切除术的重要过程如下:

  A.常规探查:检查腹腔有无远处转移和癌瘤侵犯,开端判定能否切除。进展期胰头癌有时浸润横结肠系膜根部构成癌性挛缩(或称癌脐),多意味肠系膜上静脉被癌浸润,如无停止血管切除的准备与条件时,一样平常应放弃进一步探查,行姑息性手术。胰头部触摸时的不感,需与胰腺炎的钙化相鉴别。还必要注意肝十二指肠韧带的内容,包含胆总管内有无肿瘤和结石;触摸十二指肠时,注意降部内侧乳头有无肿物。离断胃结肠韧带,剪断横结肠系膜和胰头之间疏松构造,显露十二指肠降部和胰头部前面,此时可选用活检细针停止多点穿刺抽取构造标本送病理细胞学检查,要注意进针偏向,尽量向胰腺前上方进针,以免损伤主胰管。至于切取局部活体构造做冰冻切片检查,应持慎重立场,因胰腺癌肿团块周围往往有慢性胰腺炎的改变,如取材不当易构成误诊或漏诊,如癌肿不能切除,尚有发生胰漏、出血和脓肿的危险。

  B.分离探查:剪开十二指肠降部外侧腹膜,切开肝胃韧带及肝十二指肠韧带,延至十二指肠程度部甚至横结肠系膜根部,钝性分离胰腺后疏松构造,向左侧翻起十二指肠及头部,将十二指肠和头部从腹膜后充足地游离,检查癌瘤和腔静脉、肠系膜上动脉和静脉、腹腔动脉和肝动脉之间有无侵犯,特别是门静脉的侵犯。应在胰腺后面无显著阻力分离出门静脉和肠系膜上静脉,此步是最终决定能否行根治手术的关键,但有时虽然已能完全分离,但切断胰腺后发现癌浸润部分门静脉,如右后侧壁,此时,常要准备行部分门静脉血管切除和人工血管吻合。

  C.切除病变及周围构造:切除胆囊、切细总管或胆总管,如为韧癌,则必需在肝总管下段离断胆管;切除远端胃,其规模取决于病人年纪及有无胃酸过量等,至多可达胃远端1/2,大网膜应按胃癌根治术请求处理;切断胰腺,其规模一样平常在腹腔动脉左缘,而壶腹癌或一些良性病变则可在胰腺颈部作为切除线。在切断胰腺时,先在胰腺边缘四点缝扎,预防胰腺横行血管的出血,应边切开胰腺,边剥离胰管并仔细掩护,插入与原胰腺管管断嗍室的硅胶管,并用可接收线在胰腺管缝合1~2针来固定硅胶管,注意结扎胰腺背面囊些静脉血管。在肠的左侧根部确认出Treitz韧带,触摸清楚肠的上动脉,结扎空肠动脉第一支和第二支,在Treitz韧带下10cm处切断空肠,近端关闭,远端备与胰腺做套入式吻合。末了处理胰腺钩突,重要注意此处有多条小静脉汇入到肠的上静脉,必需仔细逐一结扎后切断,以免损伤肠的上静脉,发生大出血。应将韧饭惩全体切除,同时廓清肠的上动静脉周围的淋巴结。

  D.重建消化道:重要有以胰肠、胆肠和胃肠吻合顺序的Child法和以胆肠、胰肠及胃肠吻合的Whipple法。目前较流行的是Child法,其胰肠吻合采纳胰腺与空肠端端嵌入吻正当,均行全层加浆肌层缝合。有时胰腺断面较空肠腔宽厚,为防止硬性套入构成肠壁血液轮回障碍,影响吻合口愈合,须将胰腺上、下缘楔行切除或只做下缘楔行切除,以将胰腺楔行套入。常规办法行胆肠吻合,仍然必要放置T形管,其尺寸应大小适宜;不能太大,也不能太。另有人用放置导尿管来起支撑感化。末了行胃空肠吻合,一样平常距胰肠吻合口下40~50cm,于结肠前胃断端与空肠吻合。如需肠内营养,还需肠造瘘,其营养管应送入吻合口下输入段空肠内,胃管也要深入到输入段。Whipple法是将空肠远侧断端闭合后拉至结肠后先行胆肠吻合。胰肠吻合则分两种:一种是胰管空肠端侧吻合,适用于胰管显著粗大扩大者;另外一种是胰管空肠内移植法,此法需将胰腺管内插入一硅胶管与胰腺管固定。不管Child法还是Whipple法,为防止胰瘘的发生,主意均在主胰腺管内放置导管引流胰液。

  ③改良的胰十二指肠切除术:

  A.保留幽门的胰头十二指肠切除术:因为模范的胰头十二指肠切除术常有体重丢失和营养障碍,很多外科医师追求对其改良,保留幽门的胰头十二指肠切除术便是如斯。该术式保留了胃贮存和消化功效,增进消化,预防倾倒综合征,有利于改良手术后的营养。虽然手术的程度减轻了,但并没有低落手术后的存活率,并顺应于近来敌手术后生计品格提高的请求,所以自20世纪70年月以来取得了一定的履行。然而人咱咱们最存眷的是这一改良是否影响恶性肿瘤的根治程度和远期生计率。对付手术后病人的营养状况和根治程度与模范的胰十二指肠切除术相比较,虽然有不少的文献报导,但迄今仍然无令人信服的资料来对成就做出结论。因为有一个关键成就是不能随机地抉择病人来做这两种手术,常常是根据病人的详细环境决定术式。一样平常认为胰头周围的良性病变、壶腹癌、恶性程度较低的胰头部肿瘤、癌肿尚未浸润幽门及十二指肠等,可采纳此术式。恶性病变必要切断胃右动脉以利于淋巴结廓清,可能对胃幽门及十二指肠球部的血供有影响,术后有部分病人发生胃排空延迟,故术中应有胃造瘘,以减轻病人因手术后长光阴留置鼻饲管带来的痛苦。

  B.扩大的胰头十二指肠切除术:胰腺癌多为胰管上皮发生的腺癌,淋巴结转移是胰腺癌转移的重要途径。胰腺癌的转移和扩散除淋巴结转移和癌向周围构造浸润外,沿神经束扩散是胰腺癌转移的另外一种办法,因此,所谓扩大的根治切除术除廓清淋巴结外,还应廓清腹腔动脉、肠膜上动脉及腹主动脉旁的神经丛。肠膜上周围神经丛完全切除可导致顽固性腹泻。别的还需切除胰腺周围的软构造,所以全体的手术包含切除门静脉、肝动脉和肠膜上动脉在内的全体或大部胰腺及其周围软构造和淋巴结、肝门如下胆道、十二指肠、部分空肠、胃和整块横结肠膜。因为扩大手术早期并发症发生率高,手术死亡率高,远期生计率不抱负,故在欧美及我国并没有获得普遍应用,即使在多数学者主意此扩大手术的日本,仍有不少学者对此持有异议。

  ④术后并发症及其防治:

  A.胰瘘:常是胰腺切除术后致命和最常见的并发症。多发生于术后5~7天。病人出现腹胀、腹痛、高热,腹腔引流液增长,如腹腔引流液淀粉酶升高,可确定为胰瘘。一样平常采纳非手术疗法,因手术难以修复。分歧的消化道重建办法对预防胰瘘的发生有重要意义。中国医科大学附属病院总结胰头十二指肠切除术118例,采纳Whipple法的42例中10例发生胰瘘,此中6例死亡;而采纳Child法75例中2例发生胰瘘,1例死亡。Child法胰瘘发生率显著低于Whipple法。目前国内较少采纳Whipple法重建消化道。手术中注意胰肠吻合的周密,分外是主胰管内导管的放置及引流,腹腔引流要充足,最佳采纳潘式引流管,必要时加双腔引流管引流。早期中用克制胰液分泌的药物,如生长抑素及其衍生物。

  B.腹腔出血:分原发性和继发性两种。原发性出血常在手术早期,多为鲜血自引流管流出,多因为术中止血不彻底或凝血功效障碍所致;应周密观察,立刻输液和输血,应用止血药物,若病情不见好转,应立刻开腹探查。继发性出血多发生于术后1~2周,多因为胰瘘胰液流入腹腔,消化腐蚀周围构造所致,应积极采取非手术治疗;如有活跃出血时,可考虑血管造影检查,但有时仍难以发现出血部位,手术止血常难以胜利,应持慎重立场。原发性出血还可发生在胰腺或空肠的性,重要是手术中止血不彻底,形成手术后局部出血和构成血肿,血肿压迫更进一步使吻合口血运不好,形成吻合口瘘或胰瘘,所局部出血常常和各种瘘相干联,需密切观察引流管环,如有持续性出血,应立刻再次手术。预防重要是手术中止血彻底,另外还可将生物蛋白和坑胰腺断端和吻合口周围,一方面止血,另外一方面还可有适当的黏合感化。

  C.胃肠道出血:术后早期出血可考虑胃黏膜下止血不彻底或凝血功效障碍。术后1周阁下出血多认为是应激性溃疡出血,可按应激性溃疡出血处理,手术后早期常规应用抗酸药。

  D.腹腔内感染:是一种严重并发症,多由胰瘘、胆瘘或腹腔渗血归并感染所致。可有腹痛高热,身体消耗,发生贫血、低蛋白血症等。增强全身支撑治疗,应用高效广谱抗生素。

  E.胆瘘:较少发生,一旦发生重要靠通行引流,一样平常可以或许或许治愈,引流不畅及有腹膜刺激征者应手术探查。

  2.胰腺癌的姑息治疗

  (1)外科姑息手术的指征:对付认侔┕息治疗是重要的。因为大约88%的病人因为肿瘤局部扩散和转移而不能履行根治性手术,当原发肿瘤不能切除时,外科医师必需决定采取何种姑息性措施来减轻胆道或十二指肠的梗阻。别的,还必要内外科共同以处理黄疸、疼痛、体重丢失、认俟πР环,甚至抑郁和衰竭等。另有便是内科放胆道支架或引流失败,或放入支架后从新梗阻甚至发生胆管炎等环境,亦必要外科处理。抉择姑息减黄手术,不只在手术前要做出判断,而且在开腹后应详细探查腹腔,探查的办法及顺序同胰头十二指肠切除术。通常如肿瘤侵犯肠系膜根部或门静脉即认为不得当成根治性切除,而行姑息手术,必要时还需细针穿刺细胞学或活体构造检查证实后方能履行。

  (2)外科姑息手术的办法:对付不得当成根治性手术的病例,常常必要解除梗阻性黄疸,一样平常采纳胆囊空肠吻合术,无条件者可做外瘘(胆囊造瘘或胆管外引流)减黄手术,多数病人可以或许或许短期内减轻症状,改良周身状况,一样平常生计光阴约在半年阁下。姑息减黄手术重要有如下几种:

 、胆囊空肠襻式吻合术:胆囊空肠襻式吻合术是将胆囊与空肠吻合后,为预防胆道上行感染,在Treitz韧带下方15cm常规行空肠两侧间侧侧吻合(Braun吻合)。此种胆囊空肠吻合术具有容易显露、吻合便利、手术光阴短、并发症少等优点,可作为首选术式。

  ②胆囊空肠Roux-en-Y吻合术:胆囊与空肠Roux-en-Y吻合术是距Treitz韧带下方15cm切断空肠,将远端空肠经结肠前或结肠后拉到胆囊附近。空肠与胆囊间的吻合办法为将空肠断端缝合闭锁,行胆囊空肠端侧吻合,亦可采纳端端吻合。此法虽然操纵稍复杂,但术后发生上行胆道感染的机遇较少。

  手术中如见胆囊不扩大时,说明胆汁不能进入胆囊,此时应抉择空肠与肝总管或空肠与胆总管吻合术。如确切采取胆囊空肠吻合术时,应同时加胆囊管与肝总管或胆总管间的侧侧吻合,确保胆汁引流畅行。若归并胆道感染,胆囊炎症水肿严重,宜行胆囊造瘘术。

  ③胆总管空肠吻合术:胆囊空肠吻合虽然简略,但疗效不及胆总管空肠吻合术。一样平常胆囊空肠吻合术后平均生计光阴为4.7~6.7个月,复发黄疸与胆管炎为1.5%~64.0%,平均为20%;而胆管空肠吻合术后平均生计光阴为5.7~9.2个月,复发黄疸与胆管炎为7.3%~16.6%,平均8%。上述环境表明,胆管空肠吻合较胆囊空肠吻合效果要好一些。胆管(胆总管或肝总管)与空肠吻合可采纳Roux-en-Y形侧侧或端侧吻合,如胆管有扩大(一样平常大于2cm)则最佳抉择端侧吻合。应常规放置胆道引流,起到胆道及吻合部位的减压感化。

  ④胃肠、胆肠两重吻合术:胰头癌常致十二指肠第二段梗阻,体部癌则易致第四段梗阻。胰腺癌归并梗阻性黄疸及十二指肠梗阻时,得当行胃肠、胆肠两重吻合术。手术前应停止内镜或胃肠X线检查,以明白有无梗阻环境。在病人有梗阻症状或体征,或内镜等所见有梗阻,或手术中见十二指肠有狭窄或受压时,方采纳此两重吻合。一样平常不主意在无显著体征时停止预防性胃肠吻合。有时胰腺癌侵及腹膜后的胃肠运动神经,将导致胃肠蠕动麻痹,临床上表示的梗阻症状为功效性梗阻,若行胃肠吻合,不只不必要,而一故俏扌的。手术办法有在胆肠吻合的基础上再加胃空肠襻式或Roux-en-Y式吻合。另有的环境是在胆肠吻合后又行二期胃肠吻合,以解决病人的进食成就。

  3.胰腺癌的综合治疗 胰腺癌因为恶性程度高,手术切除率低,预后不良。尽管手术仍然是首要的治疗办法,但因为胰腺癌常常发现较晚,而丧失根治的机遇,因此必要对胰腺癌停止综合治疗。迄今同大多数肿瘤一样,还没有一种高效和可完全应用的综合治疗计划。如今的综合治疗仍然因别的科治疗为主,放疗、化疗为辅,并在探究结合免疫和分子等生物治疗的新办法。

  (1)放射治疗:胰腺癌是对放疗敏感性较低的肿瘤。因为胰腺地位深在,周围的胃肠、肝肾、脊髓等对放射线耐受性较低,不利于胰腺癌的放射治疗。但比年来,跟着术中放疗及在CT精确定位下制订治疗计划和多野体外放疗的睁开,放射治疗已成为胰腺癌治疗中的重要手腕之一。术后和不能手术切除的晚期胰腺癌,单纯放疗对患者的生计期无显著影响。结合放、化疗则可有用地缓解症状,减轻疼痛,改良生计品格,并使生计期延长。术中放疗可以或许在直视环境下确定靶区,使照射部位加倍精确,从而最大限度地掩护周围正常构造,但必要分外的设备,而且只能作单次照射。比年来,有主意在术前停止放、化疗,以节制肿瘤的转移。

  ①术中放疗:术中放疗用10~20 MeV高能电子线,在充足显露肿瘤构造,移开周围胃肠等正常构造,将限光筒精确地对剂龃,术中一次大剂量15~25Gy,照射光阴4~6min。术中放疗应包含腹主动脉、腹腔动脉旁及肠系膜上动脉在内的地区。根据国内外报导,术中放疗止痛效果为60%~98%,中位生计期为3~11个月。

  ②术后内部放疗:手术后2周开端内部放疗,10 MeV X线,腹前加腹两侧野等多中央照射,每次180~200cGy,每周3次,剂量4~6周40~60 Gy,可连续治疗,也可分段治疗。术中加术后放疗,可以或许或许减轻病人疼痛,使瘤体缩。病人中位生计期为4~16个月。

  ③精确放疗:比年来,跟着计算机技术和CT等影像技术的飞速睁开,对肿瘤可停止精确的三维定位,由计算机节制的放射可精确照射到靶构造而对周围构造无显著损害。这一最先开端应用于脑外科的平面定向放射技术(SRS),也应用到了胰腺构造。在SRS技术中,首先睁开出了三维适行放疗(3D-CRT),3D-CRT可以或许使高剂量区的剂量散布在三维偏向上并与靶区的实际形状相同等。最新睁开起来的是调强放疗(IPMT)。IPMT是颠末过程改变靶区内的放射强度,使靶区内任何一点都能到达抱负的剂量,实际上它是不均匀照射。步骤是:病人抉择→病人固定→CT/MRI扫描→靶区和敏感构造确定→逆向计算体系→资料库→治疗计划验证→照射剂量验证→治疗实行→总结随访。因为胰腺位于腹膜后,地位相对固定,所以适用于这种精确放疗。因为IPMT只对要照射的肿瘤构造起感化,而照射不到周围的胃肠等构造,所以极大地改剂吮来放疗所形成的胃肠道炎症,其放疗后的不良反应也较传统放疗要小得多,而一顾时根据CT环境调剂治疗计划。因为这仅是20世纪90年月末期睁开的技术,所以还未见完备的无关病人生计率等临床阐发申报,但目前应用已获得优越开端,并将是今后放疗的睁开偏向。其缺点是用度较一样平常放疗昂贵,设备请求高。但跟着技术的进一步睁开,会越来越普及。为获得这一治疗的优越效果,需有一定的条件支撑。分外是有黄疸的病人,应先行内科或外科减黄治疗,并予以适当营养支撑后,再停止此项疗法。

  单纯的放疗依然还不能获得较好的结果,最佳还需结合放射治疗后的化疗。欧洲癌症研究和治疗构造(EORTC)近来颁布了一项随机调查显示,在一组经切除手术后总照射剂量为4000cGy下,给予氟尿嘧啶500mg/m2,3次/d,在放疗结束后再用2年,治疗组2年生计率是43%,对照组是18%。说明了放疗结合化疗有显著的疗效。

  (2)化疗:对不能手术切除的胰腺癌,或许为预防术后复发,均可停止化学治疗。对胰腺癌的化学治疗是期望着能低落术后癌复发与转移的发生率。

  ①单药化疗常用的有:

  A.氟尿嘧啶(5-FU):10~12mg/kg,静脉滴注,1次/d,连用3~5天后改成5~10mg/kg,总剂量8~12g为1个疗程。因氟尿嘧啶(5-FU)的半衰期(T1/2)短,认为应用较低剂量,并延长滴注光阴可提高疗效,削减毒副反应。

  B.丝裂霉素(MMC):4~6mg/次,静脉打针,1次/周。疗效与氟尿嘧啶(5-FU)相近。骨髓克制是其重要副感化。

  C. 链佐星(链脲霉素):为亚硝脲类。天天15mg/kg,静脉打针,连续5天,每2~4周为1个疗程。有用率为11%。

  D.多柔比星(阿霉素)和表柔比星(表阿霉素):30~50mg/m2,静脉打针,3~4周重复1次。重要副反应为心肌毒性和骨髓克制,严重者可发生心力衰竭。表柔比星(表阿霉素)对心肌的毒性较轻。

  E.紫杉醇(paclitacel):是一种新型的抗微管剂,感化于M期和G2期细胞。最近有试用于治疗胰腺癌。175mg/m2,3h内静脉滴注终了,每3周重复,共5个周期。为预防过敏反应,需在用药前12h和6h口服地塞米松10~20mg,和30min前静脉滴注苯海拉明50mg。泰素蒂(taxotere)为人工半合制品,效用较紫杉醇约高2倍。

  F.吉西他滨(gemcitabine):为双氟脱氧胞苷,在细胞内活化后,颠末过程克制核苷酸还原酶和掺入DNA链中阻止其中长引起细胞凋亡。重要感化于S期细胞。剂量为1000mg/m2(体外面积),于30min内静脉滴注,1次/周,连续3周。每4周重复。开端结果显示可使症状改良,生计期延长,值得进一步研究。

  ②结合化疗:胰腺癌对化疗不敏感,单药治疗效果不佳。结合化疗可削减肿瘤的耐药性,提高疗效。但对延长生计期仍不抱负。

  A.FAM计划:氟尿嘧啶(5-Fu) 600mg/m2,第2,5,6周各1次静脉打针;丝裂霉素(MMC)10mg/m2,第1周静脉打针;多柔比星(ADM)20mg/m2,第1,5周静脉打针各1次。

  B.SMF计划:STZ 1.0mg/m2,第1,8,29,36天各1次,静脉打针;丝裂霉素(MMC)第1天静脉打针;氟尿嘧啶(5-Fu)600mg/m2,第1,8,29,36天静脉滴注。8周后重复。

  C.FAD计划:表柔比星(EADM) 40mg/m2,第1天静脉滴注;顺铂(cisplatin,DDP)20 mg/m2,第1~5天静脉滴注;氟尿嘧啶(5-Fu)500mg/m2,第1~5天静脉滴注。

  ③介入化疗:动脉插管灌注化疗可大大提高肿瘤构造中的药物浓度,减轻全身用药的毒副反应。并可将导管长期留置于体内,与植入皮下的灌注泵衔接,颠末过程灌注泵反复给药,提高疗效。

  (3)生物治疗:生物治疗包含了免疫与分子治疗。跟着免疫与分子生物学研究的飞速睁开,这将是最具有挑衅性的研究,因为像胰腺癌如许的难治肿瘤,必需睁开一些全新的办法来治疗。

  ①基因治疗:基因治疗方兴未艾,但多数仍然停留在临床后期,少有进入临床Ⅰ期或Ⅱ期试验。跟着分子生物技术和基因工程等相干学科的飞速睁开,基因治疗已成为肿瘤治疗中的一个重要研究领域。对付胰腺癌的基因治疗,目前尚处于试验阶段。基因治疗的靶偏向有多种,较新的一种办法是靶向细胞轮回的过程,如应用P21WAF-1基因及腺病毒载体。P21WAF-1蛋白是一种重要的细胞轮回克制因子,体外试验显示,用腺病毒载体构建的P21WAF-1基因(rAD-P21)感染造就细胞,可使细胞增殖停留在G0/G1期,具有显著的生长克制感化,这种感化另有剂量依赖感化。然而,这种病毒载体存在着进入细胞的转导率低和严重的宿主反应。限制性复制病毒,如G207可改变这种腺病毒或反转录病毒载体,使之成为只在特定细胞范例如癌细胞中复制。G207是疱疹病毒的突变型,这种特异的突变确保病毒在靶细胞中复制,从而发挥出特异基因治疗的感化。一方面,应用该载体携带像P21这种细胞增殖克制感化;另外一方面可携带像Hs-tK如许的自杀基因。

  另外一种基于胰腺癌表达基因的治疗办法便是利用RAS癌基因的特色。曩昔10年里,对RAS基因及其编码的蛋有较充足的研究。RAS蛋白是GDP膜结合蛋白,它起到一个有丝分裂信号转导的分子开关的感化,RAS基因的突变可持续激活这一感化,而这种突变发生在大约90%的胰腺癌中,形上胞的持续增殖。RAS蛋白必要一种在翻译后的一个15碳的法呢基(farnesyl)基团,以使它能与细胞膜结合,如果该基团被阻断,将使突变的RAS蛋白不能结合在细胞膜上并对峙失活。法呢基转移酶克制因子,可使法呢基这一无机基团失活,从而到达让RAS蛋白失活,各种法呢基转移酶克制因子已经被人工合成,并在体内体外均有活性,已经被制成药物于1998年进入临床,可持续口服且有较小的毒性,胰腺癌是这种药物的首选偏向,因为胰腺癌有很高的RAS基因的表达和突变。

  重要包含下列几个方面:

  A.家养型抑癌基因p53,p16,视网膜母细胞瘤(retinoblastona,Rb)基因等的转移:颠末过程将上述抑癌基因转导入胰腺癌细胞内,诱导细胞凋亡,克制癌细胞生长。

  B.引入自杀基因:利用病毒或细菌所具有的某些药物代谢基因导入胰腺癌细胞,从而将一些化合物转化为具有细胞毒谢的代谢产品,以杀伤肿瘤细胞。如单纯疱疹病毒(HSV)TK基因编码的腺苷激酶能将腺苷类似物丙氧鸟苷(ganciclovir,GCV)磷酸化后存在细胞内进一步代谢为三磷酸化合物,颠末过程克制氟胞嘧啶聚合酶或竞争性掺入DNA,使DNA天生终止;大肠杆菌胞嘧啶脱氨酶(Ec-CD)基因,可将5-氟胞嘧啶转化为5-氟尿嘧啶,克制KNA与DNA的合成。大肠杆菌硝基还原酶(Ec-witroreductase)基因可将硝基苯氮丙类化合物(CB1954)还原成具有细胞毒谢的G-羟氨延生物。

  C.反义核酸技术:针对肿瘤细胞表达的癌基因序列,人工合成与之互补的DNA或RNA片段,转移入细胞内低落或休止其表达。反ak-ras可克制胰腺癌细胞的增殖。

  D.免疫基因转导:将阿白地介素(白细胞介素-2)、白细胞介素-12(IL-2、IL-12)、肿瘤增殖因子(TNF)等细胞因子基因转移,修饰肿瘤细胞,增强机体的抗肿瘤免疫反应。

  因为肿瘤细胞的发生是由多种基因介入,复杂感化的结果,单纯导入某一种基因尚不敷于获得称心的治疗效果。

  ②免疫治疗:应用免疫制剂,增强机体的免疫功效,是综合治疗的一部分。目前常用的非特异性免疫制剂有OK-432、胸腺素、干扰素、阿地白介素白(细胞介素-2)等。作为一种潜在的治疗体系可能会优于放疗和化疗,因为它能发生特异的抗肿瘤感化而不损害正常构造。抗肿瘤免疫可分为主动免疫和被动免疫,肿瘤疫苗便是一种免疫治疗的办法,发生主动免疫和免疫应答的放大,并赓续增强免疫记忆。因为肿瘤的发生重要是免疫低下,抗肿瘤免疫的目标便是提高机体自己的免疫功效。

  在肿瘤疫苗中,首先采纳的是完全肿瘤细胞疫苗,行将完备的肿瘤细胞作为抗原,因为目前还不完全清楚胰腺癌细胞中到底哪一种蛋白可以或许被免疫体系辨认,所以只能把完备细胞作为抗本来源。它有两种办法:一是对肿瘤细胞停止修饰来表达细胞因子,以吸引抗原提呈细胞(APC)如巨噬细胞和树突状细胞等到达肿瘤细胞,这些APC另有能力激活T辅助淋巴细胞和T杀伤淋巴细胞;第二种办法是对肿瘤细胞停止修饰使之表达共刺激因子,间接激活杀伤T淋巴细胞。这两种办法均已停止临床后期试验。但它咱咱们有一些限制和技术艰难,一是在体外很难分离和扩增可以或许用于疫苗的自己肿瘤细胞;二是自己肿瘤疫苗只能针对每个病人个别而不能普遍用于患同一种癌的分歧病人,因而价值也是非常昂贵,不能大规模临盆,因此上述两种办法并没完全用于临床。为了克服这一缺点,人咱咱们睁开出异种疫苗(allogeneic vaccine),便是对肿瘤细胞停止修饰使之表达粒细胞集落刺激因子(GM-CSF)。因为GM-CSF能吸引并介导APC来激活T杀伤和T辅助淋巴细胞,到达激活免疫体系的功效。

  (4)其余疗法:温热疗法是根据肿瘤细胞在酸性环境中对热的敏感性较高,肿瘤内因为厌氧代谢,呈现酸性偏向。胰腺癌属于对放化疗敏感性低的低氧性肿瘤,但对热敏感性增高。比年来因为技术上的改良,使得温热疗法获得了应用。常用的温度是44℃。但还需对加温和测温办法加以改良。

  4.对症支撑治疗 胰腺癌晚期,因胰腺外分泌功效不全,出现脂肪泻者,可于餐中服用胰酶制剂以帮助消化。对顽固性腹痛,给予镇痛药,包含阿片类镇痛剂;必要时用50%~75%乙醇行腹腔神经丛打针或交感神经切除术。放疗可使部分患者疼痛缓解。还应增强营养支撑,改良营养状况。

  (二)预后

  胰腺癌是一高度恶性的肿瘤,预后极差,尽管在曩昔的50年中支付了很大的极力,但在提高胰腺癌生计率方面并未获得较大进展。未接受治疗的胰腺癌病人的生计期约4个月,接受旁路手术治疗的病人生计期约7个月,切除手术后病人一样平常能生计16个月。美国国立卫生研究院申报,胰腺癌全体1年生计率为8%,5年生计率为3%,中位生计期仅2~3个月。我外洋科的统计资料显示,5年生计率仅为5%阁下。早期诊断和早期治疗是提高和改良胰腺癌预后的关键,有资料显示早期彻底根治肿瘤,5年生计率可>20%。若肿瘤局限于胰头部(≤2cm),施行胰腺全切除术或Whipple手术可有15%~20%的5年生计率。手术后应用放化疗等辅助治疗可提高生计率。敌手术辅助化疗并加用放疗的患者,其2年生计率可达40%。

  虽然比年来针对胰腺癌的影像学诊断技术和分子生物学检测手腕取得了一定的进展,但其早期诊断成就远未解决。85%的病人就诊时已属晚期,临床确诊的病例中只要10%~15%的患者有手术切除的机遇,此中能根治者仅为5%~7.5%,因此中晚期胰腺癌的治疗是临床工作中必需正视的实际成就。另据美国的调查统计显示,胰腺癌总的手术切除率和5年生计率在曩昔20年中无显著变更,面对如斯严厉的实际,不得不承认,在人类跨入21世纪的本日,对胰腺癌的诊断和治疗,医务工作者仍面对着弘大的挑衅。如何在现有条件下提高胰腺癌的早期诊下,增强综合治疗,改良预后,必要咱咱咱们加倍看重并进一步极力。

胰腺癌治疗办法_如何治疗胰腺癌
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